Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
от 5 июня 2015 г. N 1036

В Комиссию по назначению пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности и должности

муниципальной службы в городе Нижнем Новгороде

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________

(наименование должности заявителя на момент увольнения)

Адрес _______________________________________________

телефон ______________________________________________

Дата рождения ________________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением городской Думы города Нижнего Новгорода от 16.04.2008 N 64 "Об утверждении Положения о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в городе Нижнем Новгороде" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Страховую пенсию по _________________________________________________________________________ _

(вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________________________ ___________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с _________________________________________________ по ________________________________________

(дата первоначального назначения страховой пенсии)

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы или в случае установления в соответствии с действующим законодательством иных видов пенсионного обеспечения или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, а также о других обстоятельствах, влияющих на выплату пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и удержания излишне выплаченных сумм не возражаю.

Подпись: __________/_______________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью) дата

Согласие
на обработку персональных данных
"__" __________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________________ ________,

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

Дата рождения ______________________________________________________________________,

(число, месяц, год)

Пол _______________________________,

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

__________________________________________________________________,

(почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания

__________________________________________________________________,

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие управлению по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода (пер. Чернопрудский, д. 4, Нижний Новгород, 603005), далее - Оператор, на обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для назначения, перерасчета, возобновления, приостановления и выплаты пенсий за выслугу лет.

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документах, удостоверяющих личность, трудовой стаж, социальное положение и иная информация, относящаяся к моей личности, необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные").

В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных управление по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача (в том числе распространение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу, оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам.

Подпись: _______________/____________________________20__

(Фамилия, Имя, Отчество полностью) (дата)