Приложение 2. Направление в консультативно-диагностический центр ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница"

Приложение 2

Штамп направляющей МО

Направление
в консультативно-диагностический центр ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница"
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 23 июня 2015 г. N 3107)

1. Паспортная часть.

Фамилия _____________________ Имя ______________ Отчество _________________

Дата рождения число _______ месяц ____________ год ______ Пол: М- Ж-

Код категории льготы

-

-

-

Номер страхового полиса ОМС

серия

-

-

-

-

-

номер

-

-

-

-

-

-

инд. номер

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

СНИЛС

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Документ, удостоверяющий личность ребенка

свидетельство о рождении) _____________ серия ___________ N ______________)

паспорт (при наличии) _________________ серия ____________ N _____________)

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет

2. Цель и причины направления (необходимо подчеркнуть и цель и причину):

- консультативная цель: отсутствие специалиста;

экспертные вопросы;

иные причины.

- диагностическая цель: отсутствие аппаратуры или методики;

отсутствие специалиста;

экспертные вопросы;

иные причины.

- лечебно-диагностическая цель: лечебные мероприятия (операции, манипуляции и т.д.);

контроль за состояниями после проведенных операций, манипуляций и т.д.;

3. Диагноз направляющего учреждения

Основной __________________________________________________________________

_______________________________________________________ МКБ 10 ____________

Сопутствующий ____________________________________________________________

_______________________________________________________ МКБ 10 ____________

_______________________________________________________ МКБ 10 ____________

4. Требуемые консультации и исследования: (не заполненные строки перечеркнуть "Z")

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. Жалобы

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Анамнез, в т.ч. аллергические реакции

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Данные объективного осмотра:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Врач направляющей медицинской организации

__________________________ Подпись ______________________ ФИО

Зам. главного врача

(Зав. отделением) _______________________________ Подпись _________________ ФИО

Печать направляющей медицинской организации Дата выдачи направления: "__" ___________ 20__г.