Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи -за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Протокол
согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования на _____________________20______года (месяц)

______________________________________________________________

(наименование медицинской организации Фондодержателя)

______________________________________________________________

(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю			Коэффициент дифференциации		Поправочный коэффициент	Подушевой норматив финансирования	Сумма подушевого финансирования (руб. коп.)
Категория граждан	Абсолют (чел.)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8
0 - 1 год (без надбавки за работу на селе)
0 - 1 год (с надбавкой за работу на селе)
1 - 4 года (без надбавки за работу на селе)
1 - 4 года (с надбавкой за работу на селе)
5 - 17 лет (без надбавки за работу на селе)
5 - 17 лет (с надбавкой за работу на селе)
18 - 59 лет (без надбавки за работу на селе)		Х		Х
18 - 59 лет (с надбавкой за работу на селе)		Х		Х
18 - 54 года (без надбавки за работу на селе)	Х		Х
18 - 54 года (с надбавкой за работу на селе)	Х		Х
60 лет и старше (без надбавки за работу на селе)		Х		Х
60 лет и старше (с надбавкой за работу на селе)		Х		Х

Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к Фондодержателю			Коэффициент дифференциации		Поправочный коэффициент	Подушевой норматив финансирования	Сумма подушевого финансирования (руб. коп.)
Категория граждан	Абсолют (чел.)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8
55 лет и старше (без надбавки за работу на селе)	Х		Х
55 лет и старше (с надбавкой за работу на селе)	Х		Х
Итого

Руководитель СМО ________________________________ (наименование СМО) ______________ _________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___"_____________20__г.	МО-Фондодержатель ___________________________ (наименование) ___________ ________________ (подпись) (Ф.И.О. гл. врача) "___"_____________20__г.
М.П.	М.П.