Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 3 сентября 2015 г. N 560

"Приложение
к Договору о предоставлении субсидии

Анкета
получателя поддержки на 1 января 20___ г.

_____________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Сведения о выполнении показателей эффективности

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость	тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника	тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
Инвестиции в основной капитал, всего, в том числе:	тыс. руб.
собственные средства	тыс. руб.
привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Виды поддержки, полученной субъектами малого и среднего предпринимательства в предыдущем году

N п/п	Виды полученной субъектами малого и среднего предпринимательства государственной (муниципальной) поддержки	Размер оказанной поддержки по мероприятиям (тыс. рублей)
1.	Поддержка, полученная в рамках программ развития (поддержки) малого и среднего предпринимательства
1.1.	Гранты на создание малой инновационной компании
1.2.	Субсидия действующим инновационным компаниям
1.3.	Грант начинающему малому предприятию
1.4.	Микрофинансовый заем
1.5.	Поручительство гарантийного фонда
1.6.	Лизинг оборудования
1.7.	Поддержка экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства
1.8.	Субсидия на повышение энергоэффективности
1.9.	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке (с указанием площади помещений, предоставленных в аренду, в кв. метрах)
1.10	Иная субсидия
2.	Поддержка, полученная в рамках программ содействия занятости населения
2.1.	Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (из расчета 58,8 тыс. рублей на одного безработного гражданина)
	Поддержка, полученная в рамках программ развития сельского хозяйства
3.1.	Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет (на приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)
	на срок до 5 лет (туризм)
	на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)
3.2.	Субсидии крестьянским (фермерским) хозяйствам и индивидуальным предпринимателям по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет
	на срок до 8 лет
3.3	Субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет
	на срок до 8 лет
3.4.	Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства
3.5.	Иная субсидия
4.	Поддержка, полученная в рамках программ развития науки и технологий
4.1.	Программа "СТАРТ"
4.2.	Программа "УМНИК"
4.3.	Программа "Энергосбережение"
4.4.	Программа "ФАРМА"
4.5.	Программа "СОФТ"
4.6.	Программа "ЭКСПОРТ"
4.7.	НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации
4.8.	НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах
4.9.	Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС
5.	Государственная поддержка, полученная через ОАО "МСП Банк" в рамках программ ГК "Банк развития и внешнеэкономической деятельности" (Внешэкономбанк)
5.1.	Модернизация производства и обновление основных средств, виды поддержки:
	кредит банка
	микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	иное
5.2.	Реализация инновационных проектов, виды поддержки:
	кредит банка
	микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	иное
5.3.	Реализация энергоэффективных проектов, виды поддержки:
	кредит банка
	микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	иное
5.4.	Иные цели оказания поддержки, виды поддержки:
	кредит банка
	микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	иное

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	___________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка)

М.П.

"______" _____________ 20 ____ г.

	Анкета принята
		(должность ответственного представителя министерства)		(расшифровка подписи)		(подпись)

"______" _____________ 20 ____ г.

	Анкета проверена
		(должность ответственного представителя министерства)		(расшифровка подписи)		(подпись)

"______" _____________ 20 ____ г.