Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим
муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органе местного самоуправления
Арзамасского муниципального района
Нижегородской области

____________________________________________
(наименование должности, инициалы
и фамилия руководителя, наименование
структурного подразделения органа местного
самоуправления)
От _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
(наименование должности заявителя на момент увольнения)
Домашний адрес _________________________________
_____________________________________________
Телефон ________________________________________
Дата рождения __________________________________

Заявление

В соответствии с ___________________________________________________________________

(наименование муниципального нормативного правового акта)

прошу переназначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по ________________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с _________________________________ по _____________________________________________

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

Прошу запросить в министерстве социальной политики Нижегородской области выписку из моего пенсионного дела получателя пенсии за выслугу лет.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, в том числе содержащихся в выписке из моего пенсионного дела получателя пенсии за выслугу лет, выданной министерством социальной политики Нижегородской области. В целях реализации моих прав на пенсию за выслугу лет

____________________________________________________________________ ______________

(наименование структурного подразделения администрации Арзамасского муниципального района)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в

____________________________________________________________________ ______________

(наименование структурного подразделения администрации Арзамасского муниципального района)

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в администрацию Арзамасского муниципального района.

" _____"_______________ 20____ г. _____________________________________

(подпись заявителя)