Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности
муниципальной службы в органе местного
самоуправления Арзамасского
муниципального района

____________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
руководителя органа местного самоуправления
Арзамасского муниципального района)
От _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________________

(наименование должности заявителя на момент увольнения)
Домашний адрес _________________________________
_____________________________________________
Телефон ________________________________________
Дата рождения __________________________________

Заявление

В соответствии с ___________________________________________________________________

(наименование муниципального нормативного правового акта)

прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по ________________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с _________________________________________________ по _____________________________

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

При замещении государственной должности, должности государственной

гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной

должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить об этом в администрацию Арзамасского муниципального района.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ___________________________________________

отделение ____________________________________________, филиал N __________________,

(наименование кредитного учреждения)

на л/с _________________________________________________________________________ ____

на имя _________________________________________________________________________ ___.

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

"___" _______________ 20___ г. ________________________________

(подпись заявителя)