Приложение 1. Заявка на предоставление Субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 24 июня 2013 г. N 2427 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на оказание муниципальной поддержки
в виде грантов-субсидий
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела
в целях возмещения части затрат,
связанных с началом
предпринимательской деятельности
(с изменениями от 3 июля 2012 г., 24 июня 2013 г.)

Заявка
на предоставление субсидии

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

____________________________________________________________________ ______________

организационно-правовой формы; паспортные данные, Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ______________

место жительства физического лица-заявителя)

представляет на рассмотрение комиссии по отбору начинающих малых предприятий для оказания им муниципальной поддержки в виде грантов на создание собственного дела

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование бизнес-плана)

претендующий на получение муниципальной поддержки в форме Субсидии в размере ______________________ рублей (_________________________________________________________________) сумма прописью

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Юридический и почтовый адрес:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Банковские реквизиты:

ИНН __________________________ КПП ________________________

Расч. счет _________________________________________________

Наименование банка ________________________________________

БИК банка _________________________________________________

Кор. счет __________________________________________________

Сфера реализации проекта ___________________________________

__________________________________________________________

Количество наемных работников на момент подачи заявки:

____________________________________________________________

Планируемое количество создаваемых рабочих мест за период реализации проекта:

_____________________________________________________________

Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации.

Если наша заявка будет принят к субсидированию, мы берем на себя обязательство использовать предоставленную субсидию по целевому назначению в соответствии с установленными требованиями, а также условиями договора о предоставлении субсидии.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

__________________________________________________________________

Контактная информация:

Рабочий телефон ___________________________________________________

Сотовый телефон ___________________________________________________

Домашний телефон _________________________________________________

Электронная почта __________________________________________________

Подпись руководителя организации-заявителя (индивидуального предпринимателя)

____________________________ (подпись)

___________________________ (расшифровка)

М.П.	Дата ___________