Приложение N 6. Регистр застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем

Приложение N 6
к Порядку применения способов
оплаты скорой медицинской помощи
по подушевому нормативу в сочетании
с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи

Регистр
застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации (структурного подразделения))

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

по состоянию на 1 января 20 __ года

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Тип ДПФС <*>	Серия ДПФС <**>	Номер ДПФС <**>	Тип УДЛ <*>	Серия УДЛ <**>	Номер УДЛ <**>	СНИЛС <**>	Адрес регистрации	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

<*> - в соответствии с положением об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области;

<**> - при отсутствии данных не заполняется.

Руководитель Фондодержателя	________________________/	___________________/
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата "___" __________ 20 __ г.