Приложение N 1. Особенности формирования отдельных КСГ

Приложение N 1
к Порядку применения способов
оплаты медицинской помощи, оказанной
в стационарных условиях (в том числе
прерванных случаев лечения)

Особенности формирования отдельных КСГ

1. КСГ "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" (код 192).

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова-шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности -минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N 17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ10, которые участвуют в формировании группы "Политравма", по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").

Код анатомич. области	Анатомическая область	Коды МКБ 10
Т1	Голова, шея	S02.0, S02.1, S04.0, S05.7, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S07.0, S07.1, S07.8, S09.0, S11.0, S11.1, S11.2, S11.7, S15.0, S15.1, S15.2, S15.3, S15.7, S15.8, S15.9, S17.0, S17.8, S18
Т2	Позвоночник	S12.0, S12.9, S13.0, S13.1, S13.3, S14.0, S14.3, S22.0, S 22.1, S23.0, S23.1, S24.0, S32.0, S32.1, S33.0, S33.1, S33.2, S33.4, S34.0, S34.3, S34.4
Т3	Грудная клетка	S22.2, S22.4, S22.5, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S27.0, S27.1, S27.2, S27.4, S27.5, S27.6, S27.8, S28.0, S28.1
Т4	Живот	S35.0, S35.1, S35.2, S35.3, S35.4, S35.5, S35.7, S35.8, S35.9, S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.8, S36.9, S37.0, S38.1, S38.3
Т5	Таз	S32.3, S32.4, S32.5, S36.6, S37.1, S37.2, S37.4, S37.5, S37.6, S37.8, S38.0, S38.1, S38.2
Т6	Конечности	S42.2, S42.3, S42.4, S42.8, S45.0, S45.1, S45.2, S45.7, S45.8, S47, S48.0, S48.1, S48.9, S52.7, S55.0, S55.1, S55.7, S55.8, S57.0, S57.8, S57.9, S58.0, S58.1, S58.9, S68.4, S71.7, S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S75.0, S75.1, S75.2, S75.7, S75.8, S77.0, S77.1, S77.2, S78.0, S78.1, S78.9, S79.7, S82.1, S82.2, S82.3, S82.7, S85.0, S85.1, S85.5, S85.7, S87.0, S87.8, S88.0, S88.1, S88.9, S95.7, S95.8, S95.9, S97.0, S97.8 S98.0
Т7	Множественная травма	S02.7, S12.7, S32.7, S22.1, S27.7, S29.7, S31.7, S32.7, S36.7, S39.6, S39.7, S37.7, S42.7, S49.7, T01.1, T01.8, T01.9, T02.0, T02.1, T02.2, T02.3, T02.4, T02.5, T02.6, T02.7, T02.8, T02.9, T04.0, T04.1, T04.2, T04.3, T04.4, T04.7, T04.8, T04.9, T05.0, T05.1, T05.2, T05.3, T05.4, T05.5, T05.6, T05.8, T05.9, T06.0, T06.1, T06.2, T06.3, T06.4, T06.5, T06.8, T07

Алгоритм формирования группы:

В этом алгоритме, Т1 - Т7 коды анатомической области. Комбинация кодов определяющих политравму (Т1 - Т6) должна быть из разных анатомических областей.

2. Группы, формируемые с учетом возраста

2.1. КСГ "Детская хирургия в период новорожденности" (код 44)

Дополнительный критерий отнесения: возраст и сопутствующий диагноз

Алгоритм формирования группы:

Для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней.

Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

2.2. КСГ "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций" (код 92). Дополнительный критерий отнесения: возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

Код услуги	Наименование услуги
A16.09.011.003	Высокочастотная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.004	Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких

Для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

Алгоритм формирования группы:

2.3. Также с учетом возраста формируются следующие КСГ:

N КСГ	Наименование КСГ
34	Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, дети
35	Химиотерапия при остром лейкозе, дети
36	Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
37	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)
38	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 2)
39	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 3)
40	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 1)
41	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 2)
42	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 3)
43	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 4)
45	Аппендэктомия, дети
46	Операции по поводу грыж, дети (уровень 1)
47	Операции по поводу грыж, дети (уровень 2)
48	Сахарный диабет, дети
49	Другие болезни эндокринной системы, дети
51	Кишечные инфекции, дети
55	Сепсис, дети
57	Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети
68	Воспалительные заболевания ЦНС, дети
145	Нарушения всасывания, дети
146	Другие болезни органов пищеварения, дети
147	Системные поражения соединительной ткани у детей
148	Врожденные аномалии головного и спинного мозга, дети
149	Эпилепсия, судороги, дети

Во всех перечисленных выше случаях дополнительным критерием группировки является возраст - менее 18 лет.

Универсальный алгоритм формирования группы с учетом возраста:

3. Группы, формируемые с учетом пола

Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к следующим КСГ:

N КСГ	Наименование КСГ
8	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
16	Операции на женских половых органах (уровень 4)
191	Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм
202	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов
209	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 4)

Дополнительный критерий отнесения: пол (мужской, женский)

Алгоритм формирования групп с учетом пола:

4. Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля.

Ряд услуг, представляющих собой акушерские операции, не используется в группировке, это следующие услуги:

Код услуги	Наименование услуги
A16.20.005.001	Расширение шеечного канала
A16.20.070	Наложение акушерских щипцов
A16.20.071	Вакуум-экстракция плода
A16.20.071.001	Экстракция плода за тазовый конец
A16.20.073	Ручное пособие при тазовом предлежании плода (по Цовьянову)
A16.20.073.001	Поворот плода за ножку
A16.20.073.002	Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода
A16.20.076	Наложение гемостатических компрессионных швов (B-lunch)
A16.20.076.001	Наложение клемм по Бакшееву
A16.20.076.002	Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе
A16.20.077	Установка внутриматочного баллона
A16.20.073.003	Ручное отделение плаценты и выделение последа

Проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующих КСГ.

При сочетании кодов МКБ10 О04 Медицинский аборт и услуг A16.20.037 и A16.20.079 возможно отнесение случая к одной из двух КСГ:

N КСГ	Наименование КСГ
9	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
11	Искусственное прерывание беременности (аборт)

В таких случаях дифференцирующим признаком и дополнительным классификационным критерием является длительность пребывания больной. При длительности пребывания менее 3 дней случай относится к КСГ 11, при длительности пребывания 3 дня и более - к КСГ 9.

Коды О03 "Самопроизвольный аборт", О05 "Другие виды аборта", О06 "Аборт неуточненный" даже при оказании услуг A16.20.037 и A16.20.079 определяют отнесение случая к КСГ 9.

5. Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения

Отнесение к КСГ N 59 и КСГ N 61 производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги.

N КСГ	Наименование КСГ
59	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография
61	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией

Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10.

При этом оплата случая по КСГ (код 59) производится при условии выполнения объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных соответствующими стандартами оказания медицинской помощи пациентам с диагнозами: I20.1, I20.8, I20.9, I25, а не только выполнение услуги коронарографии.

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии случай относится к КСГ "Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией" (код 77). Если тромболитическая терапия не применялась, - к КСГ "Инфаркт мозга, лечение без тромболитической терапии" (код 78).

КСГ Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения" (код 159) предназначена для оплаты случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения, в том числе коронарография.

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

Алгоритм формирования группы:

6. Некоторые особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей.

6.1. Химиотерапия КСГ (код N 35, 36, 108 - 110)

Отнесение случаев к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С" и кодов Номенклатуры (при этом за законченный случай принимается курс химиотерапевтического лечения):

Код услуги	Наименование услуги
A25.30.014	Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей
A25.30.032	Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых

6.2. КСГ "Лучевая терапия" (код N 111, 112, 113)

Отнесение к соответствующей группе осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице "Номенклатура"

6.3. Хирургическая онкология

Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации конкретных диагнозов из класса С и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

К таким КСГ относятся:

N КСГ	Наименование КСГ
102	Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
103	Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
104	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
105	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
106	Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3)
114	Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1)
115	Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2)
116	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1)
117	Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2)
118	Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы
120	Другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (кроме мастэктомии)
121	Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков
122	Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка
123	Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости
125	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях
126	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)
127	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2)
128	Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1)
129	Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)

Отнесение к КСГ "Мастэктомия" (код 119) производится по коду оперативного вмешательства вне зависимости от диагноза (исходя из того, что подавляющее большинство подобных вмешательств выполняется при злокачественных новообразованиях молочной железы).

С целью упрощения классификации "Группировщик" в этой части предусмотрена возможность комбинации кодов диагнозов класса С, относящихся к злокачественным новообразованиям определенной локализации, с операциями, выполняющимися в соответствующей анатомической области или на соответствующих органах.

Например, к КСГ 122 Операции при злокачественном новообразовании пищевода желудка относятся любые комбинации операций на желудке и пищеводе (отдельные коды А16.16.ХХХ), являющихся классификационным критерием, с кодами С15 и С16.

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, т.е. к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

6.4. Применение КСГ "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" (код 124).

Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций за счет средств ОМС, а не в отделения паллиативной терапии.

6.5. Применение КСГ "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования" (код 181).

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "B". Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

7. Отнесение случая к группе КСГ "Почечная недостаточность, диализ" (код 98) осуществляется на основании сочетания диагноза и кода выполненной услуги А18.05.002 "Гемодиализ" или А18.30.001 "Перитонеальный диализ", при проведении процедуры гемодиафильтрации для формирования группы используется код услуги А18.05.002 "Гемодиализ".

Группа КСГ "Почечная недостаточность, диализ" (код 98) предназначена для комплексного лечения пациентов, страдающих почечной недостаточностью (острой или хронической) и нуждающихся в проведении диализа. При этом кроме процедур диализа осуществляется комплексное лечение, направленное на коррекцию и профилактику осложнений диализа у данных пациентов.

Случаи лечения, предъявленные для оплаты с использованием группы КСГ 98, подлежат проведению медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, в ходе которой необходимо оценивать объем лечения, направленного на профилактику осложнений и лечения сопутствующей патологии, помимо процедур диализа.

При лечении пациента с ХПН, нуждающегося в проведении хронического диализа, и госпитализированного по поводу другой хирургической или терапевтической патологии, не обусловленной ХПН, к оплате предъявляется КСГ по основному диагнозу или Номенклатуре и услуги гемодиализа/перитонеального диализа. Учет количества услуг ведется раздельно.