Приложение N 6. Лист разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

Приложение N 6
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Лист
разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

__________________________________________________________

(наименование медицинской организации (структурного подразделения)

__________________________________________________________

(наименование СМО)

по состоянию на "_____"__________________20____года

N п.п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Тип предъявленного документа*	Серия полиса **	Номер полиса **	СНИЛС **	Адрес регистрации	Категория (раб/нераб)	Причина разногласия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство),

** - при отсутствии данных не заполняется

Руководитель СМО
	(подпись)		(ФИО)

"___"__________20__года М.П.

МО-Фондодержатель
	(подпись)		(ФИО)

"___"__________20___года