Приложение N 4. Лист разногласий по оплате счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО - Фондодержателю

Приложение N 4
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Лист
разногласий по оплате счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю
____________________________________________________
(наименование Фондодержателя)
к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО - Фондодержателю,
от _____________________________________________________________
(наименование СМО)
за ________________________месяц 20___г.

N п/п	N позиции в реестре внешних услуг	Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи	Номер записи файла "медицинская помощь"	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты	Серия и N полиса, серия и N паспорта	Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи	Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выбор/замене СМО	Основание прикрепления (заявление / адрес / списки МО-Фондодержателя)	Код и Наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи (посещение/обращение)	Код и наименование врачебной должности	Дата начала и окончания лечения	Сумма оплаты (руб., коп.)	Причина разногласий / Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

* - по позициям урегулированным с МО-Исполнителем проставляется значение "согласовано исполнителем". В данном случае на листе разногласий необходима подпись и печать со стороны МО-Исполнителя.

МО-Фондодержатель __________________________ / _________________________/

(Ф.И.О.) (подпись)

"________"____________________20___г. М.П