Приложение N 5. Акт окончательного расчета СМО с МО - Фондодержателем

Приложение N 5
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Акт N ___
окончательного расчета СМО с МО - Фондодержателем
за _________________ 20___ г.
(месяц)

СМО _____________________________________________________________

(наименование)

Медицинская организация ___________________________________________

(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования за ____________ 20 __ г.

(месяц)

составила ___________рублей ______копеек. (__________________________

__________________________________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа, перечисленная "____" ____________ 20 __ г.

составила _____________ рублей ______копеек (________________________

__________________________________________________________________).

(сумма прописью)

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ________рублей ___копеек)

Сумма, перечисленная за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, не прикрепившимся к МО-Фондодержателю _______рублей ______ копеек

(___________________________________________________________________

__________________________________________________________________),

(сумма прописью)

Сумма уменьшения оплаты МО-Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам)* составляет _____ рублей ____ копеек

(__________________________________________________________________),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля ____________ рублей _______копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы____________ рублей _______копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _________________ рублей ______ копеек.

Сумма, перечисленная за оказанные внешние медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю _______ рублей ______ копеек (_____________) (сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям:

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма (руб. коп.)
1	2	3

Результат окончательного расчета за ________________________ 20 __ г.

(месяц)

___________ рублей _________ копеек

(результат может быть положительным или отрицательным)

В случае положительного результата:

Подлежит перечислению МО-Фондодержателю ____ рублей __ копеек

(___________________________ _____________________________________)

(сумма прописью)

В случае отрицательного результата:

Подлежит уменьшению аванс МО-Фондодержателя в _____________________ 20__ года

(следующий месяц)

________ рублей ____ копеек (___________________________________________).

(сумма прописью)

*- указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у МО-Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Руководитель СМО _____________________________ / _________________/

(Ф.И.О.) (подпись)

Главный бухгалтер СМО ________________________ / __________________/

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "_____" _______________ 20___ г.