Приложение 3. Паспорт перепрофилирования стационара (отделения) для приема больных гриппом, ОРВИ и острыми пневмониями

Приложение 3

Руководитель ТО Роспотребнадзора
Главный врач ГБУЗ НО ___________

__________ подпись ________ дата
__________ подпись ________ дата

Паспорт
перепрофилирования стационара (отделения) для приема больных гриппом, ОРВИ и острыми пневмониями
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 13 октября 2015 г. N 4016)

Наименование населенного пункта, где развернут госпиталь __________________

Составлен: __________________ 20__ г.

Корректирован: __________________ 20__ г.

1. База развертывания - медицинская организация (МО) ______________________

2. Количество коек, развертываемых в стационаре (на базе каких отделений) ____

____________________________________________________________________ ___

3. Основание (решение органа управления здравоохранения или органа исполнительной власти)

____________________________________________________________________ ___

4. Приказ по МО о перепрофилировании стационара или отделения ____________

5. Приказ по МО о переводе больных в другие медицинские учреждения _______

____________________________________________________________________ ___

6. Приказ по МО о порядке консультирования больных врачами: акушером-гинекологом, пульмонологом, реаниматологом, инфекционистом _________________________________

7. Наличие нормативной документации _____________________________________

8. Даты и темы проведения семинарских занятий и зачетов с медицинскими сотрудниками МО, списки сотрудников с личной подписью.

9. Помещения, выделяемые для развертывания госпиталя (отделения):

N	Предназначенные помещения		N помещения	Площадь помещения	Количеств о коек (для палат) в соответствии с СанПиН
	обычное	при перепрофилировании

10. План-схема развертывания госпиталя (помещений и территории) или перепрофилируемого отделения с пояснительной запиской, согласованные ТО Роспотребнадзора. В пояснительной записке также отразить поэтапность развертывания отделений, потоки поступающих больных и пролеченных пациентов, поступления готовой пищи, лекарственных средств, чистых постельных принадлежностей и белья; вынос медицинских и бытовых отходов, грязного белья и постельных принадлежностей; вынос трупов, их хранение до отправки в патолого-анатомическое отделение, место вскрытия трупов.

11. Штатно-должностной список персонала гриппозного госпиталя (отделения):

N	ФИО	Должность	Рабочий телефон	Домашний адрес, домашний телефон

12. Материально-техническое обеспечение:

N	Вид и наименование имущества	Количество
		Требуется по нормативам	Имеется в наличии	Недостающее кол-во
	Постельные принадлежности Постельное белье. Мебель. Холодильники. Предметы ухода за больным и т.д.

13. Коммунально-бытовое обеспечение:

N	Вид обеспечения	Кто и как обеспечивает
		в обычных условиях: наименование организации, договор, телефон	при развертывании гриппозного стационара (отделения) - наименование организации, договор, телефон
	Водоснабжение Отопление Освещение Канализование Стирка белья Дезинфекция Дезинсекция Дератизация Организация питания больных

14. Транспорт:

N	Вид транспорта: марка, номер	Откуда выделяется (наименование учреждения)	Назначение транспорта (перевозка больных, для хозяйственных нужд, доставка клинического материала на исследование и т.д.)	Основание - N приказа

Условия обработки транспорта: наличие оборудованной площадки в соответствии с санитарными требованиями или другое место проведения дезобработки транспорта; кто проводит дезинфекцию; дезсредства, используемое оборудование для обработки автотранспорта, их хранение.

15. Лабораторная диагностика.

Виды выполняемых исследовании в соответствии со стандартами лечения гриппа, ОРВИ, острых пневмоний	На базе каких лабораторий выполняются	Обеспечение кадрами
		Врач			Лаборант			Санитарки
		Расчетное количество	Наличие	Требуется дополнительно	Расчетное количество	Наличие	Требуется дополнительно	Расчетное кол.	Наличие	Требуется дополнительно
К-д исслед. Биохим. исслед. ИФА исслед. Бактериол. исслед. Вирусол. исслед. и т.д.

Обеспечение лабораторной базы недостающим оборудованием, инвентарем, средствами диагностики:

N	Средства диагностики	Требуется	Имеется	Недостающее кол-во
1.	Основное оборудование
2.	Лабораторное стекло
3.	Питательные среды.
4.	Диагностические препараты
5.	Дезинфекционные средства
6.	Средства защиты

Указать наличие: лицензии; санитарно-эпидемиологического заключения на микробиологическую лабораторию и разрешения на работу с 3 - 4 группой патогенности микроорганизмов, аккредитации.

16. Другие виды лабораторных и инструментально-диагностических исследований (наименование, где производится, договор).

17. Средства лечения:

Группы и перечень медикамент средств	Количество
	Требуется	Имеется	Недостающее кол-во

18. Наличие ОРИТ, ПИТ и их расположение; коечность и оснащение: пульсоксиметры (имеется и требуется дополнительно), аппараты ИВЛ (марка, кол-во имеющегося и требуется приобрести), аппараты неинвазивной вентиляции легких (марка, кол-во имеющегося и требуется приобрести).

Обеспечение кадрами: ОРИТ - врачи реаниматологи, медицинские сестры, санитарки; имеется, требуется. ПИТ - врачи, медицинские сестры, санитарки; имеется, требуется.

19. Наличие рентгенологического кабинета, его расположение. Обеспечение кадрами - врачи-рентгенологи, лаборанты, санитарки; имеется, требуется. Рентгенологическое оборудование, марка, лицензия на оборудование.

20. Заявка МО на медикаментозное, материально-техническое, лабораторное и штатное обеспечение:

Наименование	Требуется (недостающее количество)	Источники приобретения	Сумма
1. Материально-техническое обеспечение. Сумма всего. 2. Обеспечение лабораторной базы. Сумма всего. 3. Обеспечение медицинским имуществом и средствами лечения. Сумма всего. 4. Оснащение ПИТ и ОРИТ. Сумма всего. 5. Сумма ИТОГО

21. Кадровый потенциал

Медицинский (врачебный) персонал МО			Медицинский (средний) персонал			Младший персонал (санитарки)
Наименование	Имеется количество	Планируете я привлечь Дополнительно и др. МО	Наименование	Имеется количество	Планируется привлечь Дополнительно из др. МО	Имеется всего количество	Планируется привлечь дополнительно из др. МО
Терапевты			Постовые м/с
Пульмонологи			Процедурные м/с
Реаниматологи			М/с ОРИТ, ПИТ
Врачи ПИТ			М/с
Инфекционисты			Рентген лаборанты
Акушеры-гинекологи
Рентгенологи

Обеспеченность средствами индивидуальной защиты

Медицинский персонал МО		Запас масок для защиты органов дыхания
Имеется количество	Планируется привлечь дополнительно	Расчетное количество <*>	Созданный запас

Обеспеченность аппаратами ИВЛ

Имеется ИВЛ, марка, кол-во	Необходимо дополнительно	Имеется аппаратов неинвазивной вентиляции легких, марка, кол-во	Необходимо дополнительно	Имеется пульсоксиметров кол-во	Требуется дополнительно

Обеспеченность противовирусными препаратами

	Тамифлю 75 мг капс. (упаковка)	Ингавирин (капсулы по 30, 90 мг)	Циклоферон 150 мг таб. п/о (упаковка)	Арбидол 100 мг. N 10	Реленза пор. д/инг. дозир. 5 мг/доза (упаковка)	Кагоцел 12 мг. таб. (упаковка)	Эргоферон N 20 уп.	Гриппферон капли назальные 10 тыс. МЕ/мл (упаковка)	И т.д.
Потребность
Обеспеченность (абс.)
%