Приложение N 3. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций - исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 3, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 17 марта 2016 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)
(с изменениями от 17 марта 2016 г.)

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций - исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

от _________________________________________________________________________ ________

(наименование СМО)

за________________месяц 20___г.

N п.п.	Код медицинской организации	Наименование медицинской организации-исполнителя	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб. коп.)	Сумма, отклоненная от оплаты (руб. коп.)	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.)	Итоговая сумма, принятая к оплате в текущем месяце (руб. коп.)

* - Формируется в электронном виде

Реестр
медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО - Фондодержателю
(реестр внешних услуг)
_____________________________________________
(наименование СМО)
за__________________месяц 20__ г.

N п/п	Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи	Номер записи файла "медицинская помощь"	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты	Серия и N полиса, серия и N паспорта	Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи	Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выбор/замене СМО	Основание прикрепления (заявление / адрес / списки МО-Фондодержателя)	Код и Наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи (посещение/обращение/лечебно-диагностическая услуга)	Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги **	Дата начала и окончания лечения	Сумма оплаты (руб., коп.)
1	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

* - Формируется в электронном виде

** - для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"