Приложение N 2. Формы предоставления проектов на городской конкурс молодежных проектов "Молодой Нижний

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 17 сентября 2015 г. N 1812

Форма "А"

Дата поступления: / / / 2015
Исходящий электронный адрес: ________________ @
Регистрационный номер: N
(дата поступления, E-mail, регистрационный номер
заполняются специалистом департамента)

Заявление
на участие в городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний"

Я, _________________________________________________________________________ ____

(указать полностью фамилию, имя и отчество)

прошу принять к рассмотрению по номинации городского конкурса молодежных проектов "Молодой Нижний" ______________________________________________________________________

(номер номинации и название номинации согласно Положению)

мой проект ______________________________________________________________________

(название проекта)

на соискание победителя городского конкурса молодежных проектов "Молодой Нижний".

О себе сообщаю следующие персональные данные, необходимые для проведения Конкурса и в случае признания победителем перечисления денежного поощрения в виде премии.

Почтовый адрес с индексом 000 000

Контактный телефон + 7

Адрес электронной почты @

К заявлению мною прилагаются сканированные копии:

1) паспорта гражданина Российской Федерации - разворот с фотографией и страницы с отметками о регистрации по месту жительства;

2) справки из банка с указанием номера расчетного/лицевого счета претендента на участие в Конкурсе и реквизитов банка (наименование банка, БИК, номер корреспондентского счета).

С постановлением администрации города Нижнего Новгорода "О проведении городского конкурса молодежных проектов "Молодой Нижний" и с Положением "О городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний" ознакомлен. С условиями Конкурса и предоставления премии согласен.

Настоящим даю согласие департаменту по спорту и молодежной политике администрации города Нижнего Новгорода или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний". В случае признания победителем Конкурса даю согласие на информирование общественности о победителях Конкурса и их проектах, а также использование представленных текстов, графических изображений, фото- и видеоматериалов.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний", подтверждаю.

________2015 г. ________ /___________________________________

(подпись / фамилия и инициалы)

Форма "Б"

Карта
проекта

Номинация Конкурса

Название проекта

Проектная группа	Руководитель проекта
	Ф.И.О. (указать полностью) автора или руководителя проекта
	Адрес фактического проживания
	000 000
	Городской (с кодом) или мобильный телефоны
	Адрес электронной почты
	Адрес персонального сайта (сайта проекта)
	Адреса социальных сетей (ЖЖ, В контакте, Твиттер, и др.)
	Место учебы или работы
	Команда проекта (Ф.И.О., функциональные обязанности и опыт работы основных исполнителей проекта)
	1. 2. 3. ...

География проекта	Районы города, в которых реализуется проект

Период реализации проекта	Продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)

Ресурсы проекта	Затраченные средства (в рублях)
	Имеющаяся сумма (в рублях)
	Предполагаемая сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет средств региональных и местных бюджетов с указанием наименования органа государственной власти и/или местного самоуправления, участвующих в финансировании проекта
	Предполагаемая сумма софинансирования (в рублях) проекта за счет внебюджетных источников с указанием наименования организаций, участвующих в финансировании проекта
	Полная стоимость проекта (в рублях)
	Команда проекта (кол-во человек)
	Помещение
	Оборудование
	Партнерство (соглашения с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта)

Описание проекта

Аннотация (описание продукта, технологии, услуги не > 0,3 стр.)

Актуальность (решаемые общественно значимые проблемы и /или потребность в продукте и услуге, не > 1 стр.)

Целевые группы (на которые направлен проект)

Цель проекта

Задачи проекта	1) 2) 3) ...
Методы реализации проекта (способы реализации проекта, ведущие к решению поставленных задач)

Календарный план реализации проекта (основные мероприятия)	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)	Количественные показатели
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	...

Смета расходов (статьи, на которые планируется потратить денежную часть премии)	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Кол-во единиц	Всего, руб.
	ИТОГО:

Результаты	Достигнутые результаты (позитивные изменения, произошедшие в результате реализации проекта)
	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
	Ожидаемые результаты (позитивные изменения, которые произойдут по завершению проекта)
	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

Методы оценки (способы оценки результатов)

Опыт работы (опыт по реализации аналогичных проектов)

Мультипликативность (как и где может распространяться опыт по реализации проекта в других регионах)

Демонстрация проекта	Информация о проекте в сети Интернет (укажите название материалов и ссылки на них)
	Презентация проекта на молодежных мероприятиях (укажите название, дату и место проведения мероприятий)

Форма "В"

Отчет
о реализации проекта

Номинация Конкурса

Название проекта

Руководитель проекта	Ф.И.О. (указать полностью) автора или руководителя проекта
	Место учебы или работы
	Адрес фактического проживания
	000 000
	Городской (с кодом) или мобильный телефоны
	Адрес электронной почты

География проекта	Районы города, в которых реализован проект

Стадии реализации проекта	Продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)

Ресурсы проекта	Статьи и суммы расходов премии, затраченные на реализацию проекта, (в рублях)
	Иные привлеченные ресурсы для реализации проекта
	Полная стоимость проекта (в рублях)
	Команда проекта (кол-во человек)
	Помещение
	Оборудование
	Партнерство (соглашения с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта)

Мероприятия проекта	Мероприятие	Дата (дд.мм.гг)	Количественные показатели
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	...

Результаты проекта (позитивные изменения, произошедшие в результате реализации проекта)	Количественные показатели (указать основные количественные результаты, включая численность молодежи, вовлеченной в мероприятия проекта)
	Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

Портфолио проекта (перечень прилагаемых материалов по итогам реализации проекта/или презентация в формате PowerPoint, демонстрация проекта сети Интернет, СМИ)