Приложение N 3. Внеочередное донесение на летальный случай от пневмонии, гриппа, ОРВИ

Приложение N 3

Внеочередное донесение
на летальный случай от пневмонии, гриппа, ОРВИ
от (________/________/2015 год)
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 13 октября 2015 г. N 4018)

Наименование учреждения ГБУЗ НО "_______________________________"

1	ФИО (полностью)
2	Возраст
3	Адрес
4	Место работы ("учебы"), должность
5	Дата последнего посещения
6	Данные о прививках против гриппа
7	Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания, наименование страны
8	Дата заболевания
9	Дата обращения, место обращения
10	Диагноз при обращении
11	Назначение противовирусных препаратов
12	Анамнез заболевания до обращения
13	Дата и место госпитализации
14	Наименование отделения первичной госпитализации
15	На какой день после заболевания госпитализирован
16	В случае поздней госпитализации указать причину (отказ, позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и т.д.)
17	Диагноз при поступлении
18	Тяжесть заболевания при поступлении
19	Сопутствующие заболевания
20	Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных препаратов, их наименование
21	Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%)
22	Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких
23	Дата и время перевода в реанимационное отделение (ПИТ). Наименование ЛПУ.
24	Длительность подключения к ИВЛ (госпитальные сутки)
25	Дата летального исхода
26	Окончательный клинический диагноз
27	Дата забора лабораторного обследования: 1 клинический материал 2 секционный материал
28	Результаты лабораторного исследования (дата, материал, метод)
29	Патологоанатомический диагноз
30	Контактные в очаге

Ф.И.О.: ______________________________________

Контактный телефон ___________________________

Дата подачи донесения: _______________________

Эпид. N _____от, приняла.

Диагноз "_________"