Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Дополнительным соглашением N 6, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 15 апреля 2015 г., настоящее приложение изложено в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 мая 2015 г.
Приложение N 4
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)
(с изменениями от 15 апреля 2015 г.)
Лист
разногласий по оплате счетов медицинским организациям-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю
______________________________________________________________
(наименование Фондодержателя) к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО-Фондодержателю,
от ___________________________________________________________
(наименование СМО)
за ________________________месяц 20___г.
N п/п |
N позиции в реестре внешних услуг |
Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи |
Номер записи файла "медицинская помощь" |
Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты |
Серия и N полиса, серия и N паспорта |
Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи |
Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выбор/за |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.