Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Нижегородской области от 5 ноября 2014 г. N 154-З настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Нижегородской области"
(с изменениями от 19 ноября 2010 г.,
11 февраля 2013 г., 4 июня, 5 ноября 2014 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области

"___" __________________ года

(дата голосования) 1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

(самовыдвижение или выдвижение

____________________________________________________________________ ____

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по __________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего ______________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая

____________________________________________________________________ ____,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ___________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_____________________

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.