Приложение N 11. Порядок применения способов оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

Приложение N 11
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Порядок
применения способов оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

1. Общее положение

1.1. В порядке применения способов оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи используются следующие термины и определения:

Скорая медицинская помощь (СМП) - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая гражданам вне медицинской организации при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Фондодержатель - юридическое лицо, оказывающее скорую медицинскую помощь или имеющее в своем составе структурное подразделение скорой медицинской помощи, финансируемое по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи на застрахованных лиц, оказывающее скорую медицинскую помощь на территории, закрепленной за данным юридическим лицом для оказания скорой медицинской помощи.

Медицинская организация-Исполнитель - медицинская организация, оказывающая скорую медицинскую помощь застрахованным лицам на территории, закрепленной за другой медицинской организацией-Фондодержателем.

Внешние медицинские услуги СМП - это услуги скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией-Исполнителем застрахованным лицам, на территории, закрепленной за Фондодержателем, за счет средств ОМС, полученных Фондодержателем на основе подушевого финансирования скорой медицинской помощи, в рамках Территориальной программы ОМС Нижегородской области.

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за вызов (фондодержание СМП) - способ оплаты скорой медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, их половозрастного состава, размера подушевого норматива финансирования, коэффициента, учитывающего особенности затрат станции (структурного подразделения) скорой медицинской помощи, объема оказанной медицинской помощи, в том числе внешних услуг.

Медицинские услуги вне фондодержания СМП - услуги скорой медицинской помощи, оказанные Фондодержателем застрахованным лицам, на территории, отличной от закрепленной за Фондодержателем для оказания скорой медицинской помощи.

Тариф ОМС за вызов СМП вне фондодержания - полный тариф за вызов скорой медицинской помощи, предусматривающий расходы, связанные с оказанием скорой медицинской помощи и включает в себя постоянные расходы, необходимые для обеспечения деятельности скорой медицинской помощи, непотребляемые непосредственно при оказании скорой медицинской помощи (выплата заработной платы с начислениями, медикаменты, расходы на текущее содержание Фондодержателя), включенные в подушевой норматив финансирования, а также расходы, не включенные в подушевой норматив финансирования, осуществляемые в процессе оказания скорой медицинской помощи (средства на осуществление выплат стимулирующего характера для работников скорой медицинской помощи, медикаменты, горюче-смазочные материалы, приобретение запасных частей для автомобилей и др.),

Подушевой норматив СМП - финансовый норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, для финансирования скорой медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив СМП - подушевой норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, предусматривающий различия в затратах на оказание медицинской помощи по отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола и возраста.

1.2. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной Фондодержателем, по подушевому принципу финансирования производится в пределах планового размера финансирования, определенного для Фондодержателя, с учетом численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Для определения списочного состава таких лиц по Фондодержателю используется информация об адресе регистрации, указанная в анкете при получении полиса обязательного медицинского страхования.

1.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной Фондодержателем, за каждый вызов на территории, закрепленной за Фондодержателем, оплачивается по тарифам ОМС, утвержденным для Фондодержателя на момент оказания скорой медицинской помощи.

1.4. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляется по тарифам по ОМС за вызов вне фондодержания.

1.5. Оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка).

1.6. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО медицинским организациям-Исполнителям СМП за вызов скорой медицинской помощи, по тарифам ОМС за вызов СМП вне фондодержания, действующим для данных медицинских организаций-Исполнителей СМП. При этом из средств подушевого финансирования Фондодержателя удерживается разница стоимости тарифа ОМС за вызов СМП (вне фондодержания СМП) и тарифа ОМС за вызов СМП (с учетом фондодержания СМП).

1.7. СМО ежемесячно в сроки, устанавливаемые соответствующими договорами:

- представляет в ТФОМС Нижегородской области Заявки;

- направляет Фондодержателю средства на финансирование скорой медицинской помощи с учетом стоимости внешних услуг, после подписания акта сверки расчетов по состоянию на 1-ое число месяца, следующего за отчетным, в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным.

1.8. Фондодержатель ежемесячно:

- учитывает финансовые средства, поступившие от СМО по подушевому нормативу скорой медицинской помощи и за вызов скорой медицинской помощи;

- представляет в СМО на оплату реестры оказанной скорой медицинской помощи в разрезе случаев оказания скорой медицинской помощи на территории, закрепленной за Фондодержателем и случаев оказания скорой медицинской помощи вне территории, закрепленной за Фондодержателем, с применением соответствующих тарифов по ОМС и указанием профилей бригад;

1.9. Взаиморасчеты за внешние услуги, оказанные медицинскими организациями -Исполнителями СМП проводит СМО.

2. Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя, с учетом половозрастной структуры, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, в сочетании с оплатой за вызов, и финансирования Фондодержателя страховыми медицинскими организациями

2.1. Подушевой норматив финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи (специализированных, врачебных, фельдшерских бригад) предусматривает оплату скорой медицинской помощи застрахованным лицам, имеющим регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем.

2.2. Средства, полученные по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи, используются на компенсацию затрат за оказанную скорую медицинскую помощь в части расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением.

2.3. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается исходя из годового объема финансовых средств, предназначенных на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС и числа застрахованных на территории Нижегородской области.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи включает в себя постоянные расходы, необходимые для обеспечения деятельности скорой медицинской помощи, не потребляемые непосредственно при оказании скорой медицинской помощи.

Расходы, не включенные в подушевой норматив финансирования, осуществляемые в процессе оказания скорой медицинской помощи, включены в тариф на оплату скорой медицинской помощи по ОМС за оказанный вызов (для Фондодержателя).

Тариф по ОМС за вызов скорой медицинской помощи для Фондодержателя устанавливается в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская) и утверждается настоящим Тарифным соглашением.

2.4. Объем средств по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы на каждый месяц отчетного квартала по состоянию на 1 число расчетного квартала по формуле:

ОПФ=ФПj;

ОПФ - объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи в месяц по всем СМО;

ФПj - объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи в месяц j-той СМО;

ФПj =(Дi х Чi) х КДинт:

Чi - численность i-той половозрастной группы застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, по состоянию на 1 число расчетного квартала, на основании "Протокола N 1 согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования" (Приложение N 1 к настоящему Порядку);

КДинт - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для Фондодержателя в соответствии с методикой, изложенной в Приложении N 7 к настоящему Порядку (значения интегрированных коэффициентов приведены в Приложении N 40 к Тарифному соглашению);

Дi - дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

Дi = ПН х Кпвзi; где:

ПН - финансовый норматив на 1 застрахованного;

Кпвзi - коэффициент дифференциации.

Коэффициенты дифференциации, применяемые для расчета дифференцированных подушевых нормативов, утверждаются приказом ТФОМС Нижегородской области не реже 1-го раза в год.

Рассчитанная каждой СМО сумма средств Фондодержателя указывается в "Протоколе N 1 согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Порядку.

2.5. Расчеты между СМО и Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет". Авансирование Фондодержателя производится в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Авансовый платеж составляет не более 50% от объема средств, рассчитанных:

- по подушевому нормативу финансирования Фондодержателя, определенного пунктом 2.4. настоящего Положения;

- среднемесячного объема средств, направляемых на оплату за вызов скорой медицинской помощи за последние три месяца (или по среднемесячной плановой стоимости вызовов для МО, вновь включенных в подушевое финансирование)

Каждая СМО направляет авансовый платеж Фондодержателю в срок до 26 числа каждого месяца.

2.6. По окончании каждого месяца Фондодержатель и медицинские организации-Исполнители СМП представляют в СМО реестры и счет за оказанную медицинскую помощь в разрезе случаев оказания скорой медицинской помощи на территории, закрепленной за Фондодержателем и случаев оказания скорой медицинской помощи вне территории, закрепленной за Фондодержателем, с применением соответствующих тарифов по ОМС и указанием профилей бригад;

2.7. СМО производят медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) или экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем.

2.8. По результатам проведения всех этапов контроля качества оказанной медицинской помощи за отчетный период, СМО формируют для каждого Фондодержателя "Информационный лист по оплате счет