Приложение. Наградной лист

Приложение
Положению о Почетном дипломе
"Благотворителю" и медали
"Благотворитель земли Нижегородской"

Наградной лист

1.	Награда Нижегородской области (Почетный диплом "Благотворителю"; медаль "Благотворитель земли Нижегородской" первой, второй и третьей степени (золотая, серебряная, бронзовая))
2.	Фамилия, имя, отчество кандидата на награждение (наименование организации - кандидата на награждение)
3.	Место жительства, место работы, должность кандидата на награждение (место нахождения организации - кандидата на награждение)
4.	Инициатор ходатайства о награждении
5.	Период осуществления благотворительной деятельности
6.	Информация о благотворительной деятельности кандидата на награждение (организации - кандидата на награждение) за период, указанный в пункте 5
7.	Объем вложенных личных средств за период, указанный в пункте 5
8.	Объем вложенных средств организации за период, указанный в пункте 5
9.	Награды в сфере благотворительной деятельности
10.	Другое

	/	расшифровка подписи/
(подпись инициатора)