Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Нижегородской области от 5 ноября 2014 г. N 154-З настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Нижегородской области"
(с изменениями от 19 ноября 2010 г.,
11 февраля 2013 г., 4 июня, 5 ноября 2014 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области

"___" __________________ года

(дата голосования) 1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

(самовыдвижение или выдвижение

____________________________________________________________________ ____

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по __________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________, работающего ______________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая

____________________________________________________________________ ____,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшег