Приложение 3. Заявка на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2015 году медицинскими организациями, подведомственными министерству здравоохранения Нижегородской области, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Нижегородской области в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Приложение 3

Заявка
на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2015 году медицинскими организациями, подведомственными министерству здравоохранения Нижегородской области, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Нижегородской области в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям за ________ квартал 2015 года

_ГБУЗ НО "_____________________________________________________"___

(наименования государственного учреждения здравоохранения)

I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации				Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в 2015 году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)	Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)
			Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)	Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызов	0	0	0	0	0	0	X	0
2	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)*	случай госпитализации	0	0	0	0	0	0	X	0
	инфекционные болезни		0	0	0	0	0	0	0	0
	педиатрия		0	0	0	0	0	0	X	0
3	Первичная медико-санитарная помощь, в т.ч.		X		X		X		X	0
	посещение с профилактической целью	посещение	0	0						0
	обращения по заболеваниям	обращение	0	0						0
	неотложной форме
4	Санитарно-авиационная эвакуация	случай	X	X	0		0		X
5	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высоко-технологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)**	случай госпитализации	0	X	X	X	X	X		0
	...			X	X	X	X	X		0
6	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации)**	случай госпитализации	X	X		X		X		0
			X	X		X		X
7	Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)	X	X	X	X	X	X	X	X	0

* Указываются сведения по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г., регистрационный N 24440).

** Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013 г. N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2013 г., регистрационный N 30804).

II. Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке

N	Наименование профилактической прививки***	Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3	Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5)
		X	X

*** Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российское Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).

Итого размер субсидии ГБУЗ НО "________________________________"

(наименование государственного учреждения здравоохранения)

составляет (_____________) рублей ____ копейки (итог стр. 7 раздела I + сумма строк графы 5 раздела II).

Главный врач____________________________________________________

(должность руководителя государственного учреждения здравоохранения)

__________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи)

Дата "_______" 2015 г.

Исполнитель __________________________________________________

(Ф.И.О.) (телефон, электронная почта)