Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
транспорта и автомобильных дорог
Нижегородской области
от 8 февраля 2016 г. N 12/од

"Приложение 11
к административному регламенту
министерства транспорта и автомобильных
дорог Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача и переоформление
разрешений на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории
Нижегородской области"

Образец заявления
на возврат разрешения для юридических лиц (допускается оформление заявления на фирменном бланке заявителя)

Министру транспорта и автомобильных дорог
Нижегородской области
______________________________________
от _________________________________
(полное наименование юридического лица
и (в случае, если имеется)
___________________________________
(сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица)
___________________________________
(номера контактных телефонов, адрес электронной почты (при наличии)
___________________________________
при предоставлении заявления через МФЦ
(указывается район области и адрес местонахождения МФЦ)

Заявление

Прошу вернуть представленное в министерство транспорта и автомобильных дорог Нижегородской области разрешение для осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Нижегородской области N _______________________________________

Информацию о принимаемых решениях, связанных с предоставлением настоящего заявления, прошу направлять (сообщать) на ______________________________________________

(e-mail, контактный телефон)

____________________________________________________________________

Приложение к заявлению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя		/
М.П.

Документы приняты и зарегистрированы под N _______ "___" _____________ 20___ г.

		/
	(подпись)		(фамилия и инициалы)