Приложение 5. Направление на МРТ (КТ)-исследование

Приложение 5

Направление
на МРТ (КТ)-исследование
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 28 декабря 2015 г. N 5142)

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО

N мед. карты: _____________________
Отделение: ____________ Палата: ________________

____________________________________________________________________ _____

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Дата рождения:

_________________________________________________________________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: ____________________________ Вес: _________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________

5. Контактный телефон:: _____________________________________________

_________________________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

7. Место работы, должность ________________________________________

8. Код льготы

9. Полис ОМС:

НИЛС

-

-

-

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа

11. Диагноз направляющего учреждения ____________________________________

Основной: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Код МКБ (указывается обязательно)

____________________________________________________________________ ______

Сопутствующий: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

12. Жалобы: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Оборотная сторона

14. Объективные данные:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

15. Операции в зоне исследования (наименования, даты):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

17. Цель направления:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

18. Исследуемый орган, область и уровень исследования:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

19. Противопоказания к КТ(МРТ)-исследованию: _________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата выдачи направления	"		"		20				г.
Врач						/	Ф.И.О			/
Заведующий отделением						/	Ф.И.О			/
Председатель ВК						/	Ф.И.О			/
Дата проведения ВК:	"		"		20				г.
Протокол ВК: N									Место печати МО

Согласие на проведение КТ(МРТ)-исследования пациента (законного представителя):
	(Подпись)		(Дата)

Дата проведенного исследования

"

"

20

г.

Заключение _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. врача		подпись врача

<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне.