Приложение 1. Заявка на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений о допуске к управлению транспортными средствами медицинской организацией

Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 30 июня 2016 г. N 1878

Заявка
на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений о допуске к управлению транспортными средствами медицинской организацией

Дата _________________

N _________________

_______________________________________ _________________ ______________

(наименование организации) ОГРН ИНН

лицензия <*> N ___ Дата ______ Срок действия с ___________ по _____________

Количество бланков медицинских заключений о допуске к управлению транспортными средствами
Остаток на начало отчетного периода	Заказано на ___ кв. 20__ г. (отчетный период)	Получено в ___ кв. 20__ г. (отчетном периоде)	Израсходовано в ___ квартале 20__ г.			Остаток на конец отчетного периода	Заказано на ___ кв. 20__ г.
			выдано	испорчено	утеряно (похищено)
1	2	3	4	5	6	7	8

<*> Лицензия на медицинскую деятельность в части права на осуществление медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством.

________________________________________ _________ ____________________

руководитель организации подпись Ф.И.О.

________________________________________ _________ ____________________

гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.

Дата

Печать