Приложение N 42. Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Приложение 42
к Тарифному соглашению в сфере обязательного
медицинского страхования на территории
Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Обязательства
организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

(для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)

Код	Обязательства медицинской организации	Последствия неисполнения обязательств*
		коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи (Кно)**	коэффициент для определения размера штрафа (Кшт)***
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1. Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1. От 50 до 100 процентов от норматива, установленного программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2015 год (далее - территориальная программа государственных гарантий)
1.1.1.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,05
1.1.1.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания		0,2
1.1.2. Более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
1.1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,1
1.1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	1,0	1,0
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,25
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		1,0
1.2.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		2,0
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,25
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания		1,0
1.3.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		2,0
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь
1.4.1.	предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования	1,0 или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)	1,0
1.4.2.	при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования	1,0 или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)	1,0
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.1.1.	об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи		0,1
2.1.2.	о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи		0,1
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанное в установленном порядке нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)		1,0
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	0,3
3.2.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,5	0,2
3.2.3.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,5	2,0
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	1,0	0,2
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
3.4.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица		0,1
3.4.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,5	0,2
3.4.3.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	1,0	2,0
3.5.	Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)	1,0	1,0
3.6.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента	0,1
3.7.	Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе	0,05
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин	1,0	0,5
4.2	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи)	0,25	0,05
4.3.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и / или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	1,0	1,0
4.4. Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:
4.4.1.	включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией	1,0	0,5
4.4. 2.	несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета		0,05
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	1,0
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	1,0
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению	1,0
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов	1,0
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку)	1,0
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не со