Приложение 3. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

Приложение 3

Утверждаю
министр здравоохранения
Нижегородской области
_______________/Г.Н. Кузнецов

Акт
о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
от 15 июля 2016 г. N 2031)

от "__" __________ 20__ года

Признать безнадежной к взысканию следующую задолженность по платежам в бюджет:

Полное наименование организации (ФИО физического лица)	ИНН. КПП, ОГРН налогоплательщика	Сведения о платеже, по которому возникла задолженность	Код классификации доходов бюджета, по которому учитывается задолженность по платежам в бюджет, и его наименование	Сумма задолженности по платежам в бюджет, рублей	Сумма задолженности по пеням и штрафам, рублей

Приложение:

____________________________________________________________________ _______

документы, подтверждающие наличие оснований для признания задолженности безнадежной к взысканию

Подписи членов комиссии:

_______________/	_______________
(подпись)	(ФИО)