Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2. Направление в КДЦ ДГКБ N 1
Приложение 2
к приказу МЗ НО
от 31 мая 2016 г. N 1573
Штамп направляющей МО
Направление
в КДЦ ДГКБ N 1
1. Паспортная часть
Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество __________________
Дата рождения число ____ месяц _________ год ____
|
Пол: |
М- |
|
Ж - |
|
|
Код категории |
|
|
|
льготы |
Номер страхового полиса ОМС
|
серия |
|
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
инд. номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
Документ, удостоверяющий личность ребенка свидетельство о рождении (_______________ серия __________ N _____________)
паспорт (при наличии) (_________________ серия ___________ N _____________)
Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________
____________________________________________________________________ ______
Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий
Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет
2. Цель и причины направления
(необходимо подчеркнуть и цель, и причину):
|
|
Консультативная цель: |
|
|
отсутствие специалиста; |
|
|
экспертные вопросы; |
|
|
иные причины. |
|
|
Диагностическая цель: |
|
|
отсутствие аппаратуры или методики; |
|
|
отсутствие специалиста; |
|
|
иные причины. |
|
|
Лечебно-диагностическая |
|
|
лечебные мероприятия (операции, манипуляции и цель: т.д.); |
|
|
контроль за состояниями после проведенных операций, манипуляций и т.д.; |
3. Диагноз направляющего учреждения
Основной __________________________________________________________________
_____________________________________________________________ МКБ 10 _______
Сопутствующий _____________________________________________________________
_____________________________________________________________ МКБ 10 _______
4. Требуемые консультации и исследования (незаполненные строки перечеркнуть "Z"):
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
5. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Врач направляющей медицинской организации ___________ Подпись ______________
ФИО
Печать направляющей медицинской организации Дата выдачи направления:
"___" ________________ 20__ г.