Приложение N 1. Формы отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения

Приложение N 1
к приказу МЗНО и ТФОМС
Нижегородской области
от 27 июня 2016 г. N 1859/309-о

Формы отчетности
о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения
на 1 __________ 20__ года

Наименование субъекта отчетности

____________________________________________________________________ ____

Таблица 1. Реализация мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

Медицинская организация (наименование, код ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак)	Реализация мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
	Наименование образовательной организации	Количество медицинских работников (количество человек)	Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
			в соответствии с заключенным(и) договором(ами)	использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего	в том числе на выплату аванса(ов) по договору(ам)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Продолжение таблицы 1

Медицинская организация (наименование, ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак)	Реализация мероприятий по приобретению медицинского оборудования
	Количество медицинского оборудования (количество единиц)	Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
		в соответствии с планом мероприятий	в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами)	использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего	в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам)
1	10	11	12	13	14	15	16

Окончание таблицы 1

Медицинская организация (наименование, ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак)	Реализация мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования
	Количество медицинского оборудования (количество единиц)	Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
		в соответствии с планом мероприятий	в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами)	использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего	в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам)
1	17	18	19	20	21	22	23

Таблица 2. Использование предоставленных средств для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

Наименование показателя	код строки	сумма средств (рублей)
1	2	3
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчетного периода, всего	01
в том числе:
в медицинских организациях	01.1
Поступило средств в нормированный страховой запас территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего,	02
в том числе:
от медицинских организаций, из них:	02.1
по результатам проведения медико-экономического контроля	02.1.1
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи	02.1.2
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы	02.1.3
поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	02.1.4
от страховых медицинских организаций, из них:	02.2
по результатам проведения медико-экономического контроля	02.2.1
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи	02.2.2
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы	02.2.3
поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	02.2.4
Направлено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации, всего, в том числе для финансового обеспечения мероприятий по:	03
организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации	03.1
приобретению медицинского оборудования	03.2
проведению ремонта медицинского оборудования	03.3
Поступило средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации, всего, в том числе для финансового обеспечения мероприятий по:	04
организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации	04.1
приобретению медицинского оборудования	04.2
проведению ремонта медицинского оборудования	04.3
Использовано средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, всего, в том числе для финансового обеспечения мероприятий по:	05
организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации	05.1
приобретению медицинского оборудования	05.2
проведению ремонта медицинского оборудования	05.3
Возвращено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего,	06
в том числе:
использованных не по целевому назначению	06.1
из них средств прошлых лет	06.1.1
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода, всего	07
в том числе:
в медицинских организациях	07.1

Руководитель	____________ (подпись)	_________________________ (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
Исполнитель	_______________ (должность)	_________ (подпись)	___________________________ (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

(дата составления)