Приложение 4. Информационная карта кандидата на участие в региональном этапе Всероссийского конкурса "Учитель года России"

Приложение 4
к порядку проведения регионального этапа
Всероссийского конкурса "Учитель года России",
утвержденному приказом министерства образования
Нижегородской области
от 26 февраля 2016 г. N 875

Форма информационной карты
кандидата на участие в региональном этапе
Всероссийского конкурса "Учитель года России"

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

___________________________________________________________

(муниципальный район/городской округ Нижегородской области)

1. Общие сведения
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес интернет-ресурса, где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес школьного сайта в Интернете
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с ее уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке)
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория, дата ее установления (в соответствии с записью в трудовой книжке)
Почетные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке)
3. Образование
Название и год окончания организации профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования дополнительных профессионал