Приложение 5. Сводная форма результатов анкетирования

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 18 января 2016 г. N 128

Сводная форма
результатов анкетирования
_______________________________________________________
(наименование медицинской организации Нижегородской области)

За период с "___" по "__" (ежемесячно нарастающим итогом)

Число анкет _________

Вопрос анкеты	Число ответов
1. Откуда Вы узнали о диспансеризации?
- были проинформированы медицинскими работниками по почте, по телефону, с помощью других средств связи
- были проинформированы медицинскими работниками при непосредственном посещении поликлиники по другому поводу
- от членов семьи, знакомых
- от работодателя
- из средств массовой информации
2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного завершения диспансеризации?
- один
- два
- три
- больше трех раз
3. Считаете ли Вы диспансеризацию полезным мероприятием?
- да
- нет
4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя на прохождение диспансеризации в рабочий день?
- да
- нет
- прохожу диспансеризацию в нерабочее время
- не работаю
5. Как Вы понимаете цель диспансеризации?
- выявление всех имеющихся заболеваний
- выявление главным образом тех заболеваний, от которых чаще всего умирают люди
- выявление факторов риска развития заболеваний
6. Проводили ли Вам в ходе диспансеризации профилактическое консультирование (беседу о здоровом образе жизни)?
- да
- нет
7. Удовлетворены ли Вы организацией диспансеризации?
- да
- нет
8. Удовлетворены ли Вы результатами диспансеризации?
- да
- нет
9. Намерены ли Вы выполнять лечебные или дополнительные диагностические предписания врача?
- да
- нет
- предписаний не получено
10. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?
- да
- нет