Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области
(возмещение из средств областного бюджета части затрат
на уплату процентов за пользование кредитами коммерческих банков)

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля, 31 октября 2008 г.

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации

____________________________________________________________________ _____

с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

7. Наименование проекта _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

8. Цель обращения: предоставление инвестиционному проекту статуса приоритетного проекта Нижегородской области с оказанием государственной поддержки в форме частичной компенсации инвесторам процентной ставки по кредитам, привлекаемым для реализации приоритетных инвестиционных проектов Нижегородской области в порядке, установленном Правительством Нижегородской области, в соответствии со статьей 12 Закона Нижегородской области от 31 декабря 2004 года N 180-З "О государственной поддержке инвестиционной деятельности на территории Нижегородской области".

___________________________________________

код

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в капитальные вложения _______________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

Кредитные ресурсы банков _________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Сумма возмещения из средств областного бюджета части затрат по уплате процентов за пользование кредитом коммерческого банка в период действия инвестиционного соглашения (за ___ мес.) ______________ тыс. руб.

тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
сумма возмещения

12.1. Наименование банка - кредитора

____________________________________________________________________ _____

12.2. Сумма кредита _____________________________ тыс. руб.

12.3. Процентная ставка по кредиту _____________ %

12.4. Дата предполагаемого получения кредита _____________.

13. Количество рабочих мест по проекту ___________________

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 31 октября 2008 г. N 80-к настоящая Заявка дополнена пунктом 13.1

13.1. Источники трудовых ресурсов ____________________________________________

14. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

15. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

16. Адресные ориентиры земельного участка, на котором предполагается реализация проекта ______________________________________________________

17. Предполагаемые налоговые поступления по проекту в консолидированный бюджет Нижегородской области:

17.1. в период действия инвестиционного соглашения с учетом компенсации части затрат по уплате процентов за пользование кредитом коммерческого банка (за _____ мес.):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17.2. по окончании действия инвестиционного соглашения и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

18. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения) при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг ______________ тыс. руб.

19. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

_____________________________	_____________________________
(Ф.И.О. должность)	(подпись, дата)

Перечень
документов, прилагаемых к заявке на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области (возмещение из средств областного бюджета части затрат на уплату процентов за пользование кредитами коммерческих банков)

С изменениями и дополнениями от:

6 октября 2011 г., 16 августа 2012 г., 21 августа 2013 г., 15 января, 14 июля 2015 г.

1. Заполненная заявка в 2 экземплярах.

2. Доверенность в случае подачи заявки представителем заявителя.

3. Нотариально заверенные копии учредительных документов, копия свидетельства о государственной регистрации, копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

4. Заверенные копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протокола общего собрания акционеров или иной документ, подтверждающий назначение руководителя организации на должность).

5. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц, выданная не более чем за 30 дней до даты подачи заявки.

6. Справка налогового органа об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций, выданная не более чем за 30 дней до даты подачи заявки.

7. Заверенные бухгалтерский баланс, отчет о прибылях и убытках, а также приложения к ним за предшествующий подаче заявки отчетный год со штампами налогового органа о принятии отчетности;

8. Заключение независимого аудитора на представленную ежегодную бухгалтерскую отчетность за предшествующий подаче заявки отчетный период (оригинал либо нотариальная копия).

9. Бизнес-план, утвержденный полномочным органом управления заявителя с указанием даты утверждения, содержащий описание проекта, отражающий основные социальные, производственные, экономические и финансовые показатели (с учетом и без учета государственной поддержки), содержащий поквартальный график вложения инвестиций с соответствующим графиком ввода объектов, расчет срока окупаемости инвестиционного проекта, на электронном носителе и в 3 экземплярах на бумажном носителе.

10. Расчет бюджетной эффективности проекта по форме, установленной министерством инвестиционной политики Нижегородской области, на электронном и бумажном носителях.

11. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 11

12. Документы, подтверждающие права пользования земельным участком с соответствующим проекту видом разрешенного использования, на котором будет реализовываться данный инвестиционный проект (нотариальная копия свидетельства о праве собственности либо заверенная копия договора аренды).

13. Заверенная копия кредитного договора или письмо коммерческого банка с указанием условий кредитования (размер кредита, процентная ставка, дата предполагаемого получения кредита, срок кредитования, вид платежей, другие условия).

14. Документы, подтверждающие поддержку инвестиционного проекта органами местного самоуправления муниципального образования, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 14 июля 2015 г. N 104-од Перечень настоящего приложения дополнен пунктом 15

15. Справка заявителя об отсутствии просроченной задолженности по выплате заработной платы перед работниками на дату не более чем за 30 дней до даты подачи заявки, подписанная руководителем и главным бухгалтером заявителя (оригинал).

С 1 июля 2012 года документы, указанные в пунктах 5, 6, 14, не могут быть затребованы у заявителя, при этом заявитель вправе их представить вместе с заявкой.