Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 2 ноября 2006 г. N 22

Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта,
претендующего на получение статуса приоритетного проекта
Нижегородской области
(возмещение из средств областного бюджета части затрат
на уплату процентов за пользование кредитами коммерческих банков)

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля, 31 октября 2008 г.

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) _________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации

____________________________________________________________________ _____

с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Доля государства в уставном капитале _________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

7. Наименование проекта _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

8. Цель обращения: предоставление инвестиционному проекту статуса приоритетного проекта Нижегородской области с оказанием государственной поддержки в форме частичной компенсации инвесторам процентной ставки по кредитам, привлекаемым для реализации приоритетных инвестиционных проектов Нижегородской области в порядке, установленном Правительством Нижегородской области, в соответствии со статьей 12 Закона Нижегородской области от 31 декабря 2004 года N 180-З "О государственной поддержке инвестиционной деятельности на территории Нижегородской области".

___________________________________________

код

9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон _________________ факс ________________ E-mail __________________

10. Предполагаемый объем инвестиций _________________ тыс. руб.,

в т.ч. в капитальные вложения _______________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ______________________________ тыс. руб.

тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
объем инвестиций

11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

11.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _________ тыс. руб. (__%)

11.2. Заемные средства ___________________________ тыс. руб. (__%) в т.ч.

Кредитные ресурсы банков _________________________________ тыс. руб. (__%)

11.3. Собственные средства ______________________________ тыс. руб. (__%)

12. Сумма возмещения из средств областного бюджета части затрат по уплате процентов за пользование кредитом коммерческого банка в период действия инвестиционного соглашения (за ___ мес.) ______________ тыс. руб.

тыс. руб.

Год	2008	2009	2010	2011	2012
сумма возмещения

12.1. Наименование банка - кредитора

____________________________________________________________________ _____

12.2. Сумма кредита _____________________________ тыс. руб.

12.3. Процентная ставка по кредиту _____________ %

12.4. Дата предполагаемого получения кредита _____________.

13. Количество рабочих мест по проекту ___________________

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 31 октября 2008 г. N 80-к настоящая Заявка дополнена пунктом 13.1

13.1. Источники трудовых ресурсов ____________________________________________

14. Средняя заработная плата по проекту _________ тыс. руб.

15. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

16. Адресные ориентиры земельного участка, на котором предполагается реализация проекта ______________________________________________________

17. Предполагаемые налоговые поступления по проекту в консолидированный бюджет Нижегородской области:

17.1. в период действия инвестиционного соглашения с учетом компенсации части затрат по уплате процентов за пользование кредитом коммерческого банка (за _____ мес.):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

17.2. по окончании действия инвестиционного соглашения и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

Прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

18. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения) при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг ______________ тыс. руб.

19. Срок окупаемости _____________ мес. (с __/__/__ г. по __/__/__ г.)

_____________________________	_____________________________
(Ф.И.О. должность)	(подпись, дата)

Перечень
документов, прилагаемых к заявке на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего на получение статуса приоритетного проекта Нижегородской области (возмещение из средств областного бюджета части затрат на уплату процентов за пользование кредитами коммерческих банков)

С изменениями и дополнениями от:

6 октября 2011 г., 16 августа 2012 г., 21 августа 2013 г., 15 января, 14 июля 2015 г.

1. Заполненная заявка в 2 экземплярах.

2. Доверенность в случае подачи заявки представителем заявителя.

3. Нотариально заверенные копии учредительных документов, копия свидетельства о государственной регистрации, копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

4. Заверенные копии документов, подтверждающих полномочия органов управления заявителя (приказ, выписка из протоко