Приложение

Приложение 6
к порядку признания граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании

Акт
оценки условий жизнедеятельности семьи и обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности семьи и детей

Дата обследования "_____" ________________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

____________________________________________________________________ ______________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

	свидетельство о рождении: серия _________ N _____________________________________
	______________________________________________________________________________ (когда и кем выдано)

	паспорт _______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________ (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ ___________,

место пребывания _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ________________________________________________________________________

1.2. Отец (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения

____________________________________________________________________ ______

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ ______,

место пребывания __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _______________________

____________________________________________________________________ ______.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка __________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ______________________________________

____________________________________________________________________ ______;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет ____ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты: _____ кв. м, ______ кв. м, _____ кв. м на _____ этаже в _____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________________

____________________________________________________________________ ______;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

____________________________________________________________________ _______;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

ВЫВОДЫ:

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

8.1. Наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности семьи и детей:

	наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе
	наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации
	отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними
	наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье
	отсутствие работы и средств к существованию

8.2. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

8.3. Помощь, в которой нуждается семья (социальное сопровождение:

социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______;

8.4. Рекомендуемые формы работы с семьей с указанием рекомендуемых Поставщиков социальных услуг: (постановка на социальный патронаж, оказание консультативной и иной помощи, посещение групп дневного пребывания, отделений учреждений социального обслуживания семьи и детей, организация летнего отдыха, организация социальной реабилитации семей с детьми на базе ГБУ "ОЦСПСД "Юный нижегородец", организация санаторной реабилитации на базе ГБУ СРЦ "Золотой колос", помещение несовершеннолетнего на социальную реабилитацию в СРЦН и СПДП)

____________________________________________________________________ _______

Подпись лица, проводившего обследование	___________/	_____________________/
	(расшифровка подписи)