Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 29 октября 2015 г. N 107/1715-5

Форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом территориальной избирательной комиссии с правом решающего голоса, на обработку его персональных данных

В избирательную комиссию Нижегородской области
от гражданина Российской Федерации
__________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного
___________________________________
(наименование субъекта права
внесения предложения)
___________________________________
для назначения в состав
___________________________________
(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Я,__________________________________________________________________ ___ ,

(фамилия имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом

____________________________________________________________________ ____

(наименование территориальной избирательной комиссии)

с правом решающего голоса.

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Нижегородской области функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Нижегородской области от 5 февраля 2013 года N 8-З "О порядке образования избирательных участков и порядке формирования избирательных комиссий на территории Нижегородской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения						, место рождения		,
	(число)		(месяц)		(год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы

____________________________________________________________________ ____

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

____________________________________________________________________ ____

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

____________________________________________________________________ ____,

(сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование

____________________________________________________________________ ____,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства

____________________________________________________________________ ____

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

____________________________________________________________________ ____,

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

____________________________________________________________________ ____

телефон , (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

____________________________________________________________________ ____

адрес электронной почты (при наличии).

____________________________________________________________________ ____

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

________________________________________

(подпись) (дата)