Приложение 11. Амбулаторный лист прерванной беременности

Приложение 11
к приказу МЗ НО
от 30 сентября 2015 г. N 3895

Амбулаторный лист
прерванной беременности

(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)

1. ФИО пациентки __________________________________________________________

2. Дата рождения пациентки ________________________________________________

3. Домашний адрес _________________________________________________________

4. Место работы, профессия ________________________________________________

5. Краткое описание УЗИ ___________________________________________________

6. Клинический диагноз ____________________________________________________

Дата Врач-генетик ______________________ (подпись)

(Пункты 7 - 10 заполняются врачом - акушером-гинекологом)

7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность

____________________________________________________________________ ______

8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции)

____________________________________________________________________ _____

9. Дата прерывания беременности ___________________________________________

10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития __________

При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длина плода 25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти.

Врач - акушер-гинеколог ________________________ (подпись) Дата ___________

Заключение патолого-анатомического исследования плода/новорожденного и плаценты

(Заполняется врачом-патологоанатомом ГУ ДОКБ и передается в МГК ГУЗ НОКДЦ)

Врач-патологоанатом __________________________ (подпись) Дата _____________