Приложение 4. Стандартный талон-направление

Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 30 сентября 2015 г. N 3895

Стандартный талон-направление N ________

Данные о пациентке (заполняются в женской консультации)

Ф.И.О. беременной: _____________________________________________________________ Дата рождения: ____________________ Город: _____________________ Район: __________________________________ Нас. пункт: ___________________________ Улица: ___________________________ Дом: ______ Корпус ____________ Квартира: _______ Телефон: _____________________________

Направившая организация: ФИО врача: __________________________________ Конт. тел. _______________________________________________

Анамнез:		Первый день последней менструации				Количество родов
Вес (кг)		Этническая группа:
			белая;
			черная;
			азиатка;
			восточная Азия;
			другое
Курение		Индукция овуляции:		Сахарный диабет:
	Да;		Да;		тип 1			нет
	Нет		Нет		тип 2
Зачатие:
	естественное;
	ЭКО;
	инсеминация спермой мужа;
	инсеминация донорская;
	GIFT;
	ICSI
если ЭКО, то укажите:
	замороженная яйцеклетка;
	донорская яйцеклетка;
	донорский эмбрион
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:
	трисомия 21;
	трисомия 18;
	трисомия 13

Данные об обследовании (заполняются в окружном центре ОКПД)

Дата УЗИ:

FMF ID

Врач УЗД (Ф.И.О.):

Многоплодная беременность:

Количество плодов

Да;

Нет

Хориальность:

Амниальность:

монохориальная;

моноамниальная

дихориальная

диамниальная

1 плод

2 плод

КТР: ____ мм

ЧСС: _________________ уд./мин.

КТР: ____ мм

ЧСС: _________________ уд./мин

ТВП ____ мм

ТВП ____ мм

Пульсац. индекс венозного протока: _____________

Пульсац. индекс венозного протока: ____________

Носовая кость

опред-ся (N);

Носовая кость

опред-ся (N);

аплазия/гипоплазия

аплазия/гипоплазия

Трикуспидальный клапан:

норма

реверс

Трикуспидальный клапан:

норма

реверс

Эхо-маркеры патологии: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

Эхо-маркеры патологии: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

Биохимический скрининг	Дата взятия крови:
Ф.И.О. и подпись медсестры ОК ПД:
Штамп окружного кабинета ПД		М.П. врача ОК ПД
Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД