Приложение 5. Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности

Приложение 5
к приказу МЗ НО
от 30 сентября 2015 г. N 3895

Протокол
ультразвукового исследования в 1 триместре беременности

Дата исследования ____________________ N исследования _____________________

Ф.И.О. _______________________________ Возраст ____________________________

Первый день последней менструации ____ Срок беременности ____ нед. ____ дн.

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

В полости матки визуализируется плодное яйцо

вн. диаметром _______ мм, что соответствует _______ нед., с ________ плодом

Копчико-теменной размер плода _______ мм, соответствует _______ нед. ______

Бипариетальный размер головы _______ мм, соответствует _______ нед. ______

Частота сердечных сокращений плода ___________ уд. в минуту

Толщина воротникового пространства ___________ мм

КСК в венозном протоке

Анатомия плода

Кости свода черепа ________________________________________________________

"Бабочка" ________________________________________________________________

Длина костей носа _______ мм

Позвоночник

Желудок

Передняя брюшная стенка

Мочевой пузырь

Конечности

Желточный мешок: не визуализируется, визуализируется, диаметр __________ мм

Преимущественная локализация плаценты:

Структура хориона: ________________________________________________________

Особенности строения стенок матки:

Особенности придатков матки:

Визуализация: удовлетворительная/затруднена

Заключение:

Рекомендации:

Ф.И.О. врача, подпись ___________________________ FMF ID: _________________

Протокол
ультразвукового обследования во 2 - 3 триместре беременности

Дата N

исследования ___________________________ исследования ____________________

Ф.И.О. _________________________________ Возраст __________________________

Первый день последней менструации ______ Срок беременности ___ нед. ___ дн.

По предыдущему исследованию от срок беременности ___ нед.

Имеется _______ живой плод в предлежании ________________

Фетометрия:

Бипариетальный размер головы ____ мм Окружность головы ____________ мм

Лобно-затылочный размер ____ мм Диаметр/окружность живота ____________ мм

Длина бедренной кости: левой ____ мм правой ____________ мм

Длина костей голени: левой ____ мм правой ____________ мм

Длина плечевой кости: левой ____ мм правой ____________ мм

Длина костей предплечья: левого _ мм правого ____________ мм

Размеры плода: Предполагаемый вес плода: соответствуют ________ нед.

Анатомия плода:

Боковые желудочки мозга ______ Мозжечок ______________________

Большая цистерна ______ Позвоночник __________________________

Лицевые структуры: профиль ______ Глазницы ____________________

Носогубный треугольник ______ Легкие __________________________

4-камерный срез сердца ______ Срез через 3 сосуда ______________

Желудок ________________________ Желчный пузырь _____________

Кишечник ________________________ Мочевой пузырь ____________

Почки ________________________ Пол плода _____________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке _________

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по стенке матки

На мм выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до _______________ мм

Структура плаценты ____________________________________________________

Степень зрелости ________________, что соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод:

Индекс амниотической жидкости ______________ мм

Пуповина имеет ________________________ сосуда

Врожденные пороки развития:

Обнаружено:

Шейка и стенки матки: особенности строения

Визуализация: удовлетворительная

Заключение:

Рекомендации:

Ф.И.О. врача, подпись __________________________________________________