Приложение 4

Приложение 4
к приказу государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин и
других видов техники Нижегородской области
от 11 ноября 2015 г. N 617

"Приложение 4
к административному регламенту
государственной инспекции по надзору за
техническим состоянием самоходных машин и
других видов техники Нижегородской области по
исполнению государственной функции
"Региональный государственный надзор за
техническим состоянием самоходных машин и
других видов техники в Нижегородской области"

Акт обследования N ________
самоходных машин и других видов техники в процессе их эксплуатации

(место составления акта)							(дата составления акта)
							(время составления акта)
Дата проведения обследования: "_____" _______________ 20___г.
По адресу/адресам:
		(место проведения обследования)
На основании приказа от "_____" _______________ 20 ___г. N ______
было проведено обследование в отношении:
								(наименование самоходной машины и
других видов техники: модель, марка, государственный регистрационный знак (при наличии))
Основание проведения обследования*:
Лица, проводившие обследование:
						(фамилия, имя, отчество, должности лиц,
проводивших обследование)
Данные лица, эксплуатирующего самоходную машину и другие виды техники:
(фамилия, имя, отчество)
Сведения о владельце самоходной машины и других видов техники:
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
В ходе проведения обследования:
					(указываются сведения о результатах обследования,
выявленных нарушениях обязательных требований в области обеспечения безопасной эксплуатации
самоходных машин и других видов техники, с указанием положений нормативных правовых актов)
(подпись лица, проводившего обследование)				(расшифровка подписи)
(подпись лица, проводившего обследование)				(расшифровка подписи)
* Указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктом 3.1.1 административного регламента государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Нижегородской области по исполнению государственной функции "Региональный государственный надзор за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в Нижегородской области".