Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства транспорта
и автомобильных дорог
Нижегородской области
от 24 ноября 2015 г. N 240/од

"Приложение 10
к административному регламенту
министерства транспорта и автомобильных
дорог Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача и переоформление
разрешений на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории
Нижегородской области"

Образец заявления
о досрочном прекращении действия разрешения для физических лиц

Министру транспорта и автомобильных дорог Нижегородской области
от _____________________________________________________
_______________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица)
(данные документа, удостоверяющего личность, место жительства)
_____________________________________________
(номер контактного телефона и (в случае, если имеется)
адрес электронной почты)
________________________________________________________
при предоставлении заявления через МФЦ
(указывается район области и адрес местонахождения МФЦ)

Заявление

Прошу досрочно прекратить действие разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Нижегородской области N ___________, сроком действия с ____________________ по _____________________________, на автомобиль _________________, государственный номер ___________, в связи с:

а) прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

б) _____________________________________________________________

(иные обстоятельства, исключающие возможность осуществлять деятельность по перевозке пассажиров и багажа легковым такси).

Приложение к заявлению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись заявителя		/
М.П.

Документы приняты и зарегистрированы под N _______ "___" _____________ 20___ г.

		/
	(подпись)		(фамилия и инициалы)".