Приложение N 42. Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Приложение 42
к Тарифному соглашению в сфере обязательного
медицинского страхования на территории
Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Обязательства
организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

(для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)

Код	Обязательства медицинской организации	Последствия неисполнения обязательств*
		коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи (Кно)**	коэффициент для определения размера штрафа (Кшт)***
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1. Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1. От 50 до 100 процентов от норматива, установленного программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2015 год (далее - территориальная программа государственных гарантий)
1.1.1.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,05
1.1.1.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания		0,2
1.1.2. Более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий
1.1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,1
1.1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	1,0	1,0
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,25
1.2.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		1,0
1.2.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		2,0
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания		0,25
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания		1,0
1.3.3.	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)		2,0
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь
1.4.1.	предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования	1,0 или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)	1,0
1.4.2.	при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования	1,0 или 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом (в случае обращения застрахованного за возмещением в установленном порядке)	1,0
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.1.1.	об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи		0,1
2.1.2.	о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи		0,1
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанное в установленном порядке нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)		1,0
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	0,3
3.2.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,5	0,2
3.2.3.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,5	2,0
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	1,0	0,2
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
3.4.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица		0,1
3.4.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,5	0,2
3.4.3.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)	1,0	2,0
3.5.	Действие или бездействие при оказании скорой медицинской помощи, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)	1,0	1,0
3.6.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента	0,1
3.7.	Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе	0,05
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без объективных причин	1,0	0,5
4.2	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи)	0,25	0,05
4.3.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и / или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	1,0	1,0
4.4. Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:
4.4.1.	включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией	1,0	0,5
4.4. 2.	несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета		0,05
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	1,0
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	1,0
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению	1,0
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов	1,0
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку)	1,0
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	1,0
5.1.7.	несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту	1,0
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией	1,0
5.2.2.	Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящих к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)	1,0
5.2.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации	1,0
5.2.4.	Включение в реестр счетов случаев оказания сокрой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации	1,0
5.3.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь	1,0
5.4.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи	1,0
5.5. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев медицинской помощи
5.5.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	1,0
5.5.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	1,0

Примечания:

* Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:

С=Н+Сшт где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

С шт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

** Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н=РТхКно где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

К но - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля.

***Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт=РПхКшт где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

К шт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.

от министерства здравоохранения Нижегородской области:

Министр здравоохранения Нижегородской области

_______________ Г.Н. Кузнецов

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области:

И.о. директора

_____________ С.А. Малышева

от Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС":

Директор

_________________ В.А. Емелина

от филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде:

Исполнительный директор

________________ Т.В. Платонова

от медицинских профессиональных некоммерческих организаций:

Председатель Нижегородской региональной общественной организации "Врачебная палата Нижегородской области"

____________ О.В. Железин

Председатель Нижегородской региональной общественной ассоциации "Главный врач"

____________ Н.Н. Сухачева

от Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации:

Председатель

_______________ Л.В. Лукичева