Приложение 4. Заявка на получение антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 августа 2016 г. N 2463

Заявка
на получение антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией

(представляется ежемесячно в ГБУЗНО "НОЦ СПИД" по адресу omonnov@rambler.ru в срок до 5 числа следующего за отчетным месяца)*

Наименование медицинской организации _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

1. Перечень АРВ-препаратов и потребность

Таблица N 14

N/N	Международное непатентованное наименование антиретровирусного препарата(МНН)	Число больных, получающих препарат	потребность (упаковки) для лечения в течение 1 месяца
1.	Пример: Зидовудин300 мг/ламивудин150 N 60	2	2
2.	Эфавиренз 600 мг N 30	1	1
3.	Атазанавир 200 мг N 60	1	1
4.
5.
6.
7.

2. Распределение препаратов в схемах

Таблица N 15

N/N	Состав схемы	Число больных, получающих препарат	Диспансерные номера больных ВИЧ-инфекцией
1.	Пример: Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Эфавиренз 600 мг N 30	2	Д321, Д654
2.	Зидовудин 300 мг/ламивудин 150 мг N 60 + Атазанавир 200 мг N 60	1	Д789
3.
4.
5.
6.
7.

Главный врач_________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись

Исполнитель_________________________________________________________ _______

Ф.И.О., подпись

Телефон/ эл. адрес для контактов_______________________________________________

- Выдача АРВТ препаратов осуществляется только при наличии доверенности (ф М-2, утвержденной Постановлением Госкомстата России от 30.10.97. N 71А (+заявка)