Приложение 2. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 августа 2016 г. N 2463

Карта
эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции N___

1. Ф.И.О. _____________________________________________________________

2. Пол ________________________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________

4. Гражданство ________________________________________________________

5. Место жительства ____________________________________________________

6. Место регистрации ___________________________________________________

7. Место работы или учебы ______________________________________________

8. Должность (класс, курс) ______________________________________________

9. Семейное положение _________________________________________________

10. Сведения о детях (до 18 лет):

Таблица N 1

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Адрес	ВИЧ-статус на момент эпидрасследования

11. Сообщение о больном получено /____/____/___/

12. Код обследования больного _________, причина обследования ______________

13. Место забора крови ____________________________________________________

14. Данные лабораторных исследований в ГБУЗНО "НОЦ СПИД", на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование

Таблица N 2

Дата	ИФА	ИБ	Другие (ПЦР)

15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях, на наличие АТ к ВИЧ

Таблица N 3

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

16. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Таблица N 4

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

17. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Таблица N 5

Дата	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось забор крови, органов и т.п.

18. Проводились ли парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) за последние 5 лет: Да Нет

Таблица N 6

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

19. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет

Дата _______________ Вид аварийной ситуации __________________________________

____________________________________________________________________ ________

Объем профилактики _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

20. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.), туберкулез или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет

Таблица N 7

Дата	Диагноз

21. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет

Таблица N 8

Дата	Симптомы/Диагноз

22. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет

23. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет

24. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет

25. Использовал ли презерватив при половых контактах: Да Нет (всегда, часто, иногда - нужное подчеркнуть)

26. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола : Да Нет

Количество партнеров ___________

27. Имелись ли половые связи с лицами своего пола : Да Нет

Количество партнеров __________

28. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет

Сроки _____________ Вид наркотика ___________

29. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет

30. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет

31. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет

32. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет

33. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет

34. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет

35. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка, маникюр, педикюр и другие манипуляции с повреждением кожи или слизистых вне медицинских учреждений)

сроки ________________ Место ___________________________

Заключение: Механизм и пути передачи:

- Контактный при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) (нужное подчеркнуть)

Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании) (нужное подчеркнуть)

Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур (нужное подчеркнуть).

Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО: при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО при проведении медицинских манипуляций (операции, инъекции и т.д)

- Другой (контактный при контакте слизистой и пр.)

- Нет данных

Вероятные сроки заражения _______________________________________________________

Вероятный источник заражения _____________________________________________________

Вероятная территория заражения ___________________________________________________

Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции

Таблица N 9

N/N	Мероприятие	Отметка о проведении
1.	Установление круга лиц, имевших контакты с ВИЧ-инфицированным, приглашении на обследование при наличии полных данных
2.	Обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧ-инфекцией
3.	Проведение послетестового консультирования, письменное информирования о юридической ответственности
4.	Проведение превентивной химиопрофилактики (новорожденным ВИЧ-инфицированных матерей, медработникам и другим лицам, пострадавшим при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам, гражданам, в отношении которых имеются основания полагать наличие контакта, повлекшего риск инфицирования ВИЧ-нужное подчеркнуть.
1.	Дата передачи информации в эпидотдел ГБУЗНО "НОЦ СПИД
2.	Дата проведения послетестового консультирования больного ВИЧ-инфекцией

/_____/_______________/_________/

Дата заполнения _______"____________"_________ г.

Ф.И.О. эпидемиолога _________________________

Учреждение, где проводилось эпидрасследование _______________________________

Список N 1.

Контакты по медицинскому учреждению

Таблица N 10

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта	Данные об обследовании
				Дата	Результат
1.

Список N 2 ,Половые контакты

Таблица N 11

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Использование презерватива	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат

Список N 3

Контакты при употреблении наркотиков

Таблица N 12

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат

Список N 4.

Заполняется на детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей

Таблица N 13

Ф.И.О.	Родственная связь	Дата обследования	Результат

Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком) ______________

Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи Да Нет

в период беременности ___________________________________, в родах __________________,

новорожденному ___________________________________________________________________

Метод родоразрешения _____________________________________________________________

Указать конкретные схемы АРВП, сроки _______________________________________________

Эпиданамнез

Ф.И.О. больного_________________________________________________________________ ___

Перенесенные заболевания__________________________________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

гепатит В ___________________, гепатит С ______________________, туберкулез ___________,

ИППП _________________________________________________________________________ ___,

хронические заболевания ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

Оперативные вмешательства ________________________________________________________,

травмы _________________________________________________________________________ __,

госпитализации ____________________________________________________________________

обращение к стоматологу ___________________________________________________________

обращение к гинекологу/урологу _____________________________________________________,

Семейное положение ______________________, наличие постоянных ______________________

и непостоянных ____________________________________________________________________

половых партнеров , количество партнеров за последний год _____________________________,

использование контрацепции _________________________________________________________,

вступление в половую связь с целью получения материального вознаграждения ____________,

гомосексуальные контакты ___________________________________________________________.

Гемотрансфузионный анамнез (был ли донором крови или других биологических жидкостей, осуществлялись ли манипуляции, связанные с трансплантацией органов, ЭКО, переливание крови и ее компонентов) _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Наркотический анамнез: был ли прием психоактивных препаратов, сроки ____________________

____________________________________________________________________ ________________

Информированность о ВИЧ ____________________________________________________________

Беседа о путях передачи _____________________________________________________________

Социальный анамнез (судимость) ______________________________________________________

Выезды за границу (дальнее/ближнее зарубежье) ________________________________________

Обследование ранее на АТ/ВИЧ _______________________________________________________.

Дата "_____"____________20___г.

Ф.И.О. специалиста, проводившего сбор эпиданамнеза, __________________________________

Подпись _____________