Приложение 1. Заявление о переназначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к положению о пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в городском округе город Выкса
Нижегородской области

___________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
руководителя, наименование структурного
подразделения органа местного самоуправления)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
От ________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________
(наименование должности заявителя
на момент увольнения)
Домашний адрес ____________________________
____________________________________________
телефон ____________________________________
Дата рождения _____________________________

Заявление

В соответствии с ________________________________________________________________

(наименование муниципального нормативного правового акта)

____________________________________________________________________ ___________

прошу переназначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по ____________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в _____________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с ___________________________________________ по _______________________________

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

Прошу запросить в министерстве социальной политики Нижегородской области выписку из моего пенсионного дела получателя пенсии за выслугу лет.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, в том числе содержащихся в выписке из моего пенсионного дела получателя пенсии за выслугу лет, выданной министерством социальной политики Нижегородской области. В целях реализации моих прав на пенсию за выслугу лет

____________________________________________________________________ ______________

(наименование структурного подразделения администрации городского округа)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хране