Приложение N 1. Заявка о реализации инвестиционного проекта путем реконструкции объектов недвижимости и достройки объектов незавершенного строительства, осуществления строительства и размещения временных объектов на земельном участке, ранее предоставленном для эксплуатации объектов недвижимости, осуществления строительства на земельном участке, ранее предоставленном под благоустройство либо иные, не связанные со строительством цели, при наличии возможности их застройки, о реализации инвестиционного проекта на земельном участке при наличии права восстановления здания, строения, сооружения

Информация об изменениях:

Приказом Министерства инвестиционной политики Нижегородской области от 17 марта 2014 г. N 22-од в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Приказу министерства инвестиционной политики
Нижегородской области
от 3 февраля 2010 г. N 10-од
(с изменениями от 17 марта 2014 г.)

Заявка
о реализации инвестиционного проекта путем реконструкции объектов недвижимости и достройки объектов незавершенного строительства, осуществления строительства и размещения временных объектов на земельном участке, ранее предоставленном для эксплуатации объектов недвижимости, осуществления строительства на земельном участке, ранее предоставленном под благоустройство либо иные, не связанные со строительством цели, при наличии возможности их застройки, о реализации инвестиционного проекта на земельном участке при наличии права восстановления здания, строения, сооружения

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) ________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование организации

                                          с указанием

_________________________________________________________________________

                    организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Название проекта _____________________________________________________

6. Местоположение земельного участка (в соответствии с кадастровым паспортом):

__________________________________________________________________

7. Данные о состоянии земельного участка (свободен, застроен - указать наличие объектов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Сведения о правах на земельный участок:

9. Правоустанавливающие (правоудостоверяющие) документы на земельный участок:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Площадь участка (в соответствии с кадастровым паспортом): ______________ кв.м.

11. Сведения о правах на объект капитального строительства ___________________

12. Ориентировочная площадь предполагаемой застройки ___________________ кв.м.,

ориентировочная общая площадь здания ___________ кв.м.

этажность ___________

13. Запрашиваемая цель использования - строительство (реконструкция)

(достройка, размещение временного объекта, восстановление здания, строения, сооружения)

________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

                                код

14. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон ______________ факс ___________________, E-mail _________________

_____________________________________ __________________________

        (Ф.И.О., должность)              М.П.    (подпись, дата)

15. Предполагаемый объем инвестиций ____________ тыс. руб., в т.ч.

в строительство ___________ тыс. руб., в т.ч. по годам:

год	2010	2011	2012	2013	2014
объем инвестиций

16. Предполагаемые источники финансирования проекта:

16.1.бюджетные средства (указать какой бюджет) ___________ тыс. руб. (____ %)

16.2.  заемные средства ________________________________ тыс. руб. (%), в т.ч.

кредитные ресурсы банков __________________________ тыс. руб. (____ %),

средства дольщиков ________________________________ тыс. руб. (____ %),

средства соинвесторов ______________________________ тыс. руб. (____ %)

16.3. собственные средства ___________________________ тыс. руб. (____ %)

17. Количество рабочих мест:

в период строительства _______________

по окончании строительства ___________

18. Средняя заработная плата в период строительства ________ тыс. руб.,

по окончании строительства _______________________ тыс. руб.

19. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления:

19.1. в период строительства:

налог на прибыль _________________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ______________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ____________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) __________________________ тыс. руб.

другие (расшифровать)_____________________________________________ тыс. руб.

19.2. по окончании строительства: (ежегодно/единовременно) (ненужное зачеркнуть)

налог на прибыль (УСН, ЕНВД)_____________________________________ тыс. руб.

налог на имущество _______________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ____________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) ___________________________ тыс. руб.

другие (расшифровать)_____________________________________________ тыс. руб.

20. Предполагаемая продолжительность строительства _______________________ мес.

21. Ожидаемая прибыль по проекту (до налогообложения):

21.1. Ожидаемый размер прибыли (при продаже объекта) _________________ тыс. руб.

21.2. Прогнозируемый ежегодный размер прибыли

(объект остается в собственности заявителя)

___________________________________ тыс. руб.

22. Ожидаемый ежегодный доход (доход, уменьшенный на величину расхода)

при упрощенной системе налогообложения _______________________________ тыс. руб.

23. Вмененный доход при применении системы налогообложения в виде единого

налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности _______________ тыс. руб.

24. Срок окупаемости  с начала финансирования проекта ______________________ мес.

_______________________________________ _________________________

       (Ф.И.О., должность) М.П.             (подпись, дата)

25. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)

Примечание:

- к заявке прилагается расчет нагрузок, выполненный проектной

организацией, имеющей лицензию на данный вид работы, заверенный

подписью руководителя и печатью;

- при реконструкции зданий (сооружений), увеличении используемых

площадей, существующем подключении объекта к инженерной инфраструктуре,

представляется расчет на дополнительное инженерное обеспечение и

указывается в п. 18;

- при наличии полученных действующих технических условий, предоставляются

копии этих документов;

- при отсутствии какого-либо показателя пишется: "не требуется".

Водоснабжение хоз-быт. нужды ______________ куб.м/ч производ. нужды _____________ куб.м/ч горячее водоснабжение ________ куб.м/ч (при индивидуальном источнике теплоснабжения) Канализация: стоки __________ куб.м/ч	Пожаротушение ________ куб.м/ч В т.ч.: Внутреннее _____________ куб.м/ч Наружное ______________ куб.м/ч Автоматическое _________ куб.м/ч
Электроснабжение (в т.ч. наружное освещение) Потребляемая мощность ______ кВт Категория надежности потребления: 1 категория __________ кВт 2 категория __________ кВт 3 категория __________ кВт	Теплоснабжение Расход тепла _____________ Гкал/ч в т.ч. на отопление ________ Гкал/ч на вентиляцию ___________ Гкал/ч на гор. водоснабжение _____ Гкал/ч Источник теплоснабжения _______________________ (индивидуальная котельная или центральное теплоснабжение)
Газоснабжение Направление использования газа _______________________________________ (произв. нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция) Плиты ________ шт. Котлы ________ шт. Тип котлов ____________________ (поквартирное отопление) Расход газа ____________ куб.м/ час Расход газа ___________ куб.м/год
Отапливаемая площадь ________ кв.м.
Телефонизация и радиофикация: Количество городских телефонов _______ шт. Количество радиоточек _______________ шт.
Высота здания ____________ м (максимальная) Этажность __________________(максимальная) Количество парковочных мест ______________ Материал стен _____________________________ Материал кровли __________________________ Степень огнестойкости _____________________ Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию _______________ год

________________________________ __________________________

      (Ф.И.О., должность)             (подпись, дата)

М.П.