Приложение N 4. Лист разногласий по оплате счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО - Фондодержателю

Приложение N 4
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Лист
разногласий по оплате счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО - Фондодержателю ________________________________________ (наименование Фондодержателя) к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО - Фондодержателю, от ________________________ (наименование СМО) за __________________ месяц 20 ___ г.

N п/п	N позиции в реестре внешних услуг	Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи	Номер записи файла "медицинская помощь"	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб.карты	Серия и N полиса, серия и N паспорта	Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи	Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выбор/замене СМО	Основание прикрепления (заявление/адрес/списки МО-Фондодержателя)	Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи (посещение/обращение/лечебно-диагностическая услуга)	Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги**	Дата начала и окончания лечения	Сумма оплаты (руб., коп.)	Причина разногласий/Примечание*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

* - по позициям, урегулированным с МО-Исполнителем, проставляется значение "согласовано исполнителем". В данном случае на листе разногласий необходима подпись и печать со стороны МО-Исполнителя.

** - для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"

МО - Фондодержатель	__________________________/	_________________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"_____"____________________20___г. М.П.