Приложение 1. Заявление о согласовании органом муниципального жилищного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1

к Административному регламенту
Администрации города Сарова по
исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального жилищного
контроля на территории города Сарова"

Куда: _____________________________
(наименование органа прокуратуры)
От: _______________________________
(наименование органа муниципального
жилищного контроля с указанием
юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального жилищного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________ ___________________________________, (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица / Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________ ___________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ ___________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" _________________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ч. "____" мин.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственная контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(копия распоряжения администрации города Сарова о проведении внеплановой выездной проверки, документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________	__________________________	__________________________
(наименование должностного лица)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Дата и время составления документа: _______________________________________