Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействие) должностных лиц

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 26 октября 2016 г. N 3300 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
на предоставление муниципальной услуги
"Консультирование граждан потребителей
по вопросам защиты прав потребителей
на территории города Сарова
Нижегородской области"
(с изменениями от 26 октября 2016 г.)

Главе Администрации города Сарова

___________________________________________

Для физического лица:

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________

место жительства

__________________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

__________________________________________

наименование юридического лица

__________________________________________

место нахождения

__________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился (лась) к ___________________________________________________________

с заявлением о _______________________________________________________________.

"__" ________ 20__ года _______________________________ (указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ _________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу

____________________________________________________________________ __________

______________________________________ (подпись заявителя)

______________________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20__ г.