Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации города
от 12 января 2016 г. N 47

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление (лист N 1)

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

Адрес установки рекламной конструкции______________________________

Тип рекламной конструкции: _________________________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование заявителя: ____________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы)

Юридический адрес: ________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН ___________________ БИК __________________

Банк: _____________________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Корреспондентский счет: ____________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя: ____________________________________

Телефон руководителя, факс: ________________________________________

Характеристики рекламной конструкции:

Размеры рекламного поля:

Длина (м.) :_______________________________________________________

Высота (м.): ______________________________________________________

Количество сторон (шт.): ____________________________________________

Тип и наличие подсветки, режим работы подсветки:______________________

Необходимость производства земляных работ:	____________________
	(требуется, не требуется)

Материал рекламной конструкции: ____________________________________ (металл, пленка, баннер ...)

Дата подачи заявки:_____________ Подпись заявителя: _________________

Схема размещения рекламных конструкций