Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 25 декабря 2015 г. N 2954

_________________________________________

(Главе администрации района)

_________________________________________

от ______________________________________,

зарегистрированного по адресу _____________

_________________________________________

паспорт: серия _________ номер ___________,

выдан __________________________________

"_________" ____________ 20 _________ года

телефон: _________________________________

Заявление

Я согласен(на), чтобы мой муж (жена, дочь, сын и т.п.) ________________________

____________________________________________________________________ ____,

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _____

был(а) опекуном несовершеннолетнего(их)

____________________________________________________________________ ______

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения

____________________________________________________________________ ______

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения

"___" ______________________ 20____ года ____________________ Ф.И.О.

Подпись:

Заявление написано в присутствии специалиста

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество (при наличии)