Приложение N 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных подопечного

Приложение N 3
к Административному регламенту
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам
местного самоуправления
"Выдача разрешений (согласий) органа
опеки и попечительства на заключение
несовершеннолетними от 14 до 16 лет
трудового договора в свободное
от учебы время"

Согласие
субъекта на обработку персональных данных подопечного

г. Саров

"___" _______ ____ г.

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О)

________________________________ серия _______ N _______ выдан _____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ______________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20а) персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына (дочери, подопечного)

Согласие дается мною для целей _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___ " __________ 201_ г. _________________

(подпись)